المرض الإسهالي:
هنالك ثلاثة مظاهر للمرض الإسهالي قد تتطلب معالجة بالمضادات الجرثومية: إسهال مائي حاد، إسهال غازي (زحار) وإسهال معند.
1- الأسهال المائي الحاد: معظم حالات الإسهال المائي الحاد يسببها فيروس (Rotavirus) ولا تتطلب معالجة بمضادات جرثومية. إلا أن هنالك استطباب للمعالجة بالمضادات الجرثومية في حالات ناجمة عن عدوى بالضمة الهيضية (Cholerae Vibrio)، كافة حالات الإسهال تتطلب إجراءات لمنع حصول ولمعالجة التجفاف ويجب المحافظة على تغذية كافية.
الهيضة Cholera:
تتميز بإسهال مائي حاد شديد، قد يسبب ضياع عدة ليترات من السائل خلال ساعات قليلة ليؤدي إلى جفاف شديد. تحصل الهيضة في حالات متوطنة ووبائية، يجب تحديد الحساسية المضادة للجراثيم للذراري المحلية واختبار عينات معزولة متعددة خلال تفشي المرض للتأكد من الحساسية.
وقد اتضح الآن أن 90% من المرضى المصابين بالهيضة لا يتطلبون معالجة أكثر من تعويض سريع وكافي للماء والكهارل المفقودة في البراز الإسهالي والقياء. يتطلب المرضى الذين تعرضوا لتجفاف شديد سوائل وريدية ومضادات جرثومية.
المعالجة:
دوكسيسيكلين Doxycycline 300 مغ (للأطفال فوق الـ 8 سنوات: 2 مغ/كغ، بحد أقصى 100 مغ) فموياً بجرعة منفردة (له مانع استعمال خلال الحمل).
أو:
سيبروفلوكساسين Ciprofloxacin 1 غم (للأطفال: 20 مغ/كغ، بحد أقصى 1 غم) فموياً بجرعة منفردة (له مضاد استطباب خلال الحمل).
2- الزحار (الإسهال الغازي): ينجم الزحار في البلدان النامية عن أنواع الشيغلة Shigella مع إسهال أقل شدة تسببه أنواع العطيفة Campylobacter. وفي بعض البلدان تكون الأشريكية القولونية Coli. E الغازية المعوية شائعة أيضاً.
داء الشيغلات: تتفاوت حساسية أنواع الشيغلة بين البلدان مع ذراري مقاومة متعددة تصادف مناطق عديدة، يجب أن تعتمد المعالجة بصورة مبدئية على معطيات عن حساسية الذراري المحلية وتتغير حالما تعرف نتائج زرع البراز واختبارات الحساسية، يجب إحالة الولدان الذين لديهم إسهال دموي إلى المشفى للمعالجة.
المعالجة:
ناليديكسيك أسيد Acid Nalidixic 1 غم (للأطفال بسن ثلاث سنوات أو أكبر: 15 مغ/كغ، بحد أقصى 1 غم) فموياً كل 6 ساعات، لمدة خمسة أيام (له مانع استعمال خلال الحمل).
أو: سيبروفلوكساسين Ciprofloxacin 1 غم (للأطفال: 20 مغ/كغ بحد أقصى 1 غم) فموياً بجرعة منفردة (له مانع استعمال خلال الحمل).
3- التهاب الأمعاء الناجم عن العطيفة الصائمية: كثير من مرضى التهاب الأمعاء الناجم عن العطيفة الصائمة لا تظهر لديهم أعراض في الوقت الذي يتم فيه التشخيص وبالتالي فهم لا يتطلبون معالجة بالمضادات الجرثومية. يجب اعتبار المعالجة فقط في المرضى الذين تستمر فيهم الأعراض.
المعالجة:
أريثرومايسين 500 مغ (للأطفال: 10 مغ/كغ، بحد أقصى 500 مغ) فموياً كل 6 ساعات لمدة 7 – 10 أيام.
أو: سيبروفلوكساسين Ciprofloxacin 500 مغ فموياً كل 12 ساعة لمدة 7 – 10 أيام (له مضاد استطباب خلال الحمل).
ملاحظات:
سيبروفلوكساسين غير مرخص للاستعمال في الأطفال لمعالجة التهاب الأمعاء الناجم عن كاميلوباكتر الصائمي إلا أنه مستعمل بصورة متكررة، خصوصاً في مرضى لديهم حمى/ أو دم في البراز. وقد لوحظت بعض الذراري المقاومة لسيبروفلوكساسين.
الإسهال الناجم عن الزحار الغازي للأمعاء لجرثوم الأشريكية القولونية:
المضادات الجرثومية بصورة عامة، غير ضرورية لمعالجة الإسهال الناجم عن هذه الجراثيم.
إضافة لذلك هنالك بعض الدلائل التي تشير إلى أن مثل هذه المعالجة قد تسبب تردي المرض.
الأسهال المستمر:
المعالجة الروتينية للإسهال المستمر بالمضادات الجرثومية، بصورة عامة غير فعالة ولا يوصى بها، إلا الأطفال الذين يعانون من إسهال مستمر يسببه داء الشيغلات، داء الأميبات أو داء الجيارديات، أو يترافق بالتهابات غير معوية مثل ذات الرئة، الالتهاب Sepsis، التهاب المجرى التنفسي العلوي، أو التهاب الأذن الوسطى قد يتطلبون معالجة بالمضادات الجرثومية. مثل هذه العلاجيات يجب أن تتبع التعليمات القياسية.
يجب أن يتلقى الأطفال الذين لديهم سوء تغذية شديدة مضادات جرثومية واسعة الطيف لعدة أيام عند دخولهم إلى المشفى.
قد يترافق الإسهال المستمر بالإصابة بالعوز المناعي المكتسب وفي هذه الحالة قد تتضمن الممرضات الجرثومية السلمونيلة Salmonella، خفية الأبواغ Cryptosporiduim أو أنواع ميكروسبروريديوم Microsporudium.
الإلتهابات المعوية الحادة:
التهاب الأمعاء الناجم عن أنواع جراثيم السلمونيلة وغير السلمونيلة التيفية:
معالجة التهاب الأمعاء الناجم عن السلمونيلة الملهبة للأمعاء Salmonella enteritidis هي نفس المعالجة الموصى بها للحمى التيفية. أما في الحالات الأخرى فلا ينصح بالمعالجة بالمضادات الجرثومية، إلا أن تجرهم الدم المزمن bacteraemia والالتهابات النقلية metastatic أو الالتهاب المعوي القولوني في مرضى مصايبن بمرض مصابين بمرض الكرية المنجلية، فيورس الإيدز أو حالات أخرى مؤهبة يجب معالجتها. قد تكون الإصابات بالسلمونيلة متعددة المقاومة في بلدان نامية (بما في ذلك تجرثم الدم) منشؤها المشافي، وخصوصاً في الأطفال. يجب أن تعتمد توصيات المعالجة بالمضادات الجرثومية على معطيات حساسية ذراري محلية.
ملاحظات:
يفضل كلورامفينيكول في كثير من البلدان النامية بسبب كلفتة الأقل، إلا أن انتشار المقاومة لهذا الدواء أخذ بالإزدياد، سيبروفلوكساسين غير مرخص لأي من هذين الأستطابين في الأطفال، إلا أنه مستعمل بصورة متكررة لفترات قصيرة، يبدو أن الكلورامفينيكول والأمبيسيللين أقل فعالية من سيبروفلوكساسين في معالجة حملة الجراثيم المعدية، إلا أن استعمال سيبروفلوكساسين لفترة طويلة في الأطفال يجب تجنبه.
التهاب الأمعاء الناجم عن الأشريكية القولونية المولدة للسم:
الوقاية الكيميائية ضد ما يسمى إسهال السياح ليس لها استطباب. لا تتطلب الحالات الخفيفة معالجة. إلا أن المعالجة بالمضادات الجرثومية يجيب اعتبارها إذا استمر الإسهال أو كان شديداً (مثلاً أكثر من خمس مرات يومياً، وجود دم في الإسهال و/أو حمى.
المعالجة:
سلفاميثوكسازول 800 مغ + تراميثوبريم 160 مغ (للأطفال: 20 مغ/كغ + 4 مغ/كغ بحد أقصى 800 مغ + 160 مغ) فموياً كل 12 ساعة لمدة 3 أيام.
أو: سيبروفلوكساسين 500 مغ (للأطفال: 10 مغ/كغن بحد أقصى 500 مغ) فموياً كل 12 ساعة لمدة 3 أيام (له مانع استعمال خلال الحمل).
داء الأمبيات: داء الأمبيات هو شكل غير شائع للإسهال الدموي الناجم عن المتحولة الحالة للنسج، يجب اعتبار التشخيص، إذا كان لدى مرض إسهال دموي (زحار) رغم معالجة الشيغيلة، ذراري معينة فقط من المتحولة الحالة للنسج ممرضة ووجود حملة دوى أعراض شائع في مناطق متوطنة endmic فالمرضى الذين لديهم مرض غاز يتطلبون معالجة متتالية بقاتل أميبي جهازي فعال يتبعه قاتل أمبيبي لمعي لإستئصال أي كائنات على قيد الحياة في القولون. تصفية الكائنات المتكيسة في البراز يجب أن تكون موضع اعتبار بصورة رئيسية في مرضى يعيشون في مناطق غير متوطنة.
المعالجة: مترونيدازول 10 مغ/كغ (بحد أقصى 250 مغ) قموياص كل 8 ساعات لمدة 8 – 10 أيام (للبالغين والأطفال، له مانع استعمال خلال الحمل). ومن ثم ديلوكسانيد فورويت 500 Furoate Diloxanide مغ (للأطفال: 6 – 7 مغ/كغ، بحد أقصى 500 مغ) فموياً كل 8 ساعات لمدة 10 أيام.
داء الجيارديات:
الجياردية اللمبيلة (Lambelia Giardia) هي أوالية مسوطة flagellated تنتقل من شخص لآخر، بصورة رئيسية بواسطة تلوث الطعام أو اليدين بالبراز، تحصل في شتى أنحاء العالم، وبصورة خاصة حيث تكون النظافة سيئة، وهي سبب شائع لكلا الإسهال الحاد والمستمر بين أطفال البلدان النامية.
المعالجة:
مترونيدازول 2 غم (للأطفال: 30 مغ/كغ، بحد أقصى 1.2 غم) فموياً كل 24 ساعة لمدة 3 أيام (له مانع استعمال خلال الحمل). أو: تينيدازول Tinidazol 2 غم (للأطفال: 50 مغ/كغ بحد أقصى 2 غم) فموياً بجرعة منفردة (له مانع استعمال خلال الحمل).
الالتهاب المعوي القولوني الناجم عن المطثية العسيرة:
هو شكل من الإلتهاب المعوي القولوني الغشائي الكاذب، تسببه المطثية العسيرة مولدة السم Difficile Clostridium Toxogenic عقب تغير في النبيت الجرثومي المعوي.
الاستعمال السابق لمضادات جرثومية، خصوصاً أمبيسييللين سيفالوسبورينات، وكليندامايسين، غالباً ما يكون متورطاً بهذا التحول، يجب الإنقطاع عن المعالجة بأي مضاد حيوي مشتبه به فوراً. إذا تأكد وجود مطثية مولدة السم Difficile. C أو اشتبه بوجودها يجب بدء المعالجة فوراً.
المعالجة:
ميثرونيدازول 200 مغ (للأطفال: 5.12 مغ/كغ، بحد أقصى 200 مغ) فموياً كل 8 ساعات لمدة 6 – 14 يوماً. (له مانع استعمال خلال الحمل).
ملاحظات:
المرضى الذين تفشل معالجتهم بالاستجابة لميترونيدازول يجب أن يتناولوا فانكومايسين 125 مغ (للأطفال: 5 مغ/كغ، بحد أقصى 125 مغ) فموياً كل 6 ساعات لمدة 7 – 11 يوماً.
الالتهابات المعدية – المعوية دون إسهال:
التهاب المعدة الحاد ومرض القرحة المعدية:
يترافق التهاب المعدة الحاد والقرحة المعدية بصورة شائعة بالتهاب مخاطية الجزء العلوي من جهاز الهضم بجرثوم الملوية البوابية Pylori Helicobacter. وإذا أمكن، يجب التأكد من وجود الجرثوم بواسطة الخزعة Boipxy (لزرع الجرثوم) أو بواسطة اختبار النفس breath (من أجل الكيتونات).
مختلف الأنظمة العلاجية استعملت ومنها الخيارات التالية المبينة على أساس فعاليتها، البساطة وتوافرها. فقط الجرعات للبالغين تم وصفها وذلك لأن الحالة لا توجد عادة في الأطفال. يترافق كلا النظامين العلاجيين بمعدل تصفية بحدود 80 – 85%.
المعالجة: صفصافات البزموث 107 m+Salicylate 7bismuth. (قرص واحد) فموياً كل 6 ساعات لمدة أسبوعين.
إضافة إلى:
مترونيدازول 200 مغ فموياً كل 8 ساعات و 400 مغ فموياً في الليل لمدة أسبوعين (له مانع استعمال خلال الحمل).
إضافة إلى:
تتراسيكلين 500 مغ فموياً كل 6 ساعات لمدة أسبوعين (له مانع استعمال خلال الحمل).
أو: أموكسيسيللين 500 مغ فموياً كل 6 ساعات لمدة أسبوعين.
أنظمة علاجية بديلة:
أوميبرازول omeprazole 40 مغ فموياً كل 24 ساعة لمدة اسبوعين.
إضافة إلى:
مترونيدازول 400 مغ فموياً كل 8 ساعات لمدة أسبوعين (له مانع استعمال خلال الحمل).
إضافة إلى: أموكسيسيللين 500 مغ فموياً كل 8 ساعات لمدة أسبوعين.
التهاب المرارة الحاد:
غالباً ما يترافق التهاب المرارة الحاد مع انسداد بالحصيات. الجراثيم المعدية هي على الأغلب في نبيت الأمعاء الصاعدة. وبصورة خاصة الأشريكية القولونية وأنواع الكليبسلية Klebsiella، تتضمن الأعراض الخصائصية حدوث حمى مفاجئة، وغالباً مع صمل (تيبس) وألم وإيلام في الربع العلوي الأيمن. غالباً ما يكون اليرقان علامة مرافقة. إلتهاب المرارة المواتي gangrenous يتطلب جراحة فورية ويترافق بثـقت وتشكل خراج.
المعالجة:
أمبيسيللين 1 – 2 غم (للأطفال: 25 – 50 مغ/كغ، بحد أقصى 2 غم) في الوريد أو العضل كل 6 ساعات لغاية 7 أيام.
إضافة إلى: جنتامايسين 5-7 مغ/كغ في الوريد يومياً بجرعات مجزأة (للأطفال: 5.7 مغ/كغ في الوريد بجرعات مجزأة 1-3 يومياً) لغاية 7 أيام (له مانع استعمال خلال الحمل).
التهاب الصفاق الحاد Preritonitis:
قد ينمو التهاب داخل الصفاق إما نتيجة لأذى خارجي (مثلاً جرح طعن)، تمزق عضو داخل الصفاق (مثلاً التهاب الزائدة الدودية) أو بعد عملية تلي جراحة البطن أو الحوض. وبصورة نموذجية الجراثيم الممرضة المتورطة هي نبيت أمعاء المريض نفسه (جراثيم هوائية ولا هوائية). ومن الشائع حصول ألم شديد، إقياء وحمى. وتتضمن العلامات الأخرى الصمل (تصلب) إيلام مرتد وغياب أصوات الأمعاء.
المعالجة: أمبيسيللين 2 غم (للأطفال: 50 مغ/كغ، بحد أقصى 2 غم) في الوريد أو العضل كل 6 ساعات لما لا يقل عن سبعة أيام. ويمكن إضافة: جنتامايسين 5-7 مغ/كغ في الوريد يومياً بجرعات مجزأة (للأطفال: 5.7 مغ/كغ في الوريد بجرعات مجزأة (1-3) يومياً) لما لا يقل عن 7 أيام (له مانع استعمال خلال الحمل). أو إضافة: مترونيدازول 500 مغ (للأطفال: 5.12 مغ/كغ، بحد أقصى 500 مغ) في الوريد كل 8 – 12 ساعة لما لا يقل عن 7 أيام.
