ا هو الكوليستيرول؟
هو مادة كحولية شمعية شحمية بيضاء وهو مُكوّن اساسي لأغشية الخلايا الحية حيث أنه ضروري لتأمين النفاذية والسيولة الصحيحة فيها، وأجسامنا تحتاجه لبناء الخلايا ، فهو موجود في غشاء الخلايا في المخ ، والأعصاب ، والعضلات ، والجلد ، والكبد ، والأمعاء والقلب . ويستخدمه الجسم لإنتاج عدة هرمونات، ولإنتاج أحماض الصفراء التي تساعد على هضم الدهون، ويحتاج الجسم إلى كميات قليلة منه لتغطية هذه الاستخدامات، وإختلال نسبته فى الدم تؤدى الى ألإصابة بالمرض.
نشأ اسمه في الأصل من اليونانيه chole تعني (صفراء) وstereos (صلب)، واللاحقة الكيميائية ol كحول.
كما ميّز شكله الصلب في الحَصاةٌ صَفْراوِيَّة فرانسوا بولتيير دي لا سالي(François Poulletier de la Salle) عام 1769. 1
و فقط في عام 1815 قام الصيدلي والكيميائي يوجين تشيفراول(Eugène Chevreul ) بتسميته كوليستيرين(cholesterine )
صنّف عموما كشَحْم لأنه عديم الذوبان في الماء ولكنه قابل للذوبان في عدد من المُذيبات العضوية. 1
ما هي اشكال وجوده في الجسم؟
الكولوستيرول يمكن أن يوجد عل شكل حُر(غير مؤستر)(unesterified) كما هو في الأغشية وملح إستر(esters Cholesteryl) الموجود في قطرات الشحم وفي خلايا النسيج الستِيرْويدِيُّ المَنْشَأ(steroidogenic ) حيث يمكن أن يتحوّل لكولوستيرول حُر وبعد ذلك إلى هورمونات مُنشّطة( steroid hormones) أو الى مركب بروتيني شحمي كروية يُسمّى ليبوبروتين(lipoprotien) .
ويمكن ان يوجد على شكل مُؤَسْتَرَ( esterified) حيث ان حامض دهني يرتبط بمجموعة الهيدروكسيل(hydroxyl ) للكولوستيرول برابطة إستر(ester) .
أين يتم تصنيع الكوليستيرول؟
يتم إنتاجه عمليا في كلّ الخلايا، لكن بنسب اكبر في الكبد، والأمعاء، والجلد، وفي الدماغ في وقت تَكَوُّنُ المَيَالين(myelination ).
وكميات هامة منه يمكن أن تمتص من الأغذية عن طريق ألأمعاء.
كيف يتم نقله في الجسم؟
وبما أن الكولوستيرول وملح إستر( cholesteryl) أساسا غير قابلة للذوبان في الماء، فمن اجل نقلهما بواسطة الدم إلى أرجاء الجسم يقوم الكبد والأمعاء بإنتاج مركبات البروتين الشحمي( lipid-protein) والتي تسمى ليبوبروتين( Lipoprotein) والتي تعمل على نقلهما عبر الدم.4،3
ما هو الليبوبرتين؟
الليبوبرتين(Lipoprotein) هو مركب كبير معقّد يتكون من مزيج الكولوستيرول وملح إستر والشحم الفيسفوري(phospholipids) وُثلاثِيُّ الغليسريد(triglycerides ) وبروتينات مختلفة.4
هل لمستويات الليبوبروتين علاقة بمستوى الكوليستيرول؟
إن مستويات الليبوبروتينات في الدم ونوعياتها المختلفة تحدد شكل الدهون وتأثيرها في الجسم وتحدد أيضا طريقة العلاج لكل خلل مرتبط بها، فالمستويات العالية لليبوبروتين ذو الكثافة الشحمية المنخفضة، والانخفاض في مستوى الليبوبروتين ذو الكثافة الشحمية العليا(HDL) في البلازما يرتبط بزيادة خطر التَصَلُّبٌ العَصيدِيّ (atherosclerosis) من خلال تخزين الكولوستيرول وشحوم آخرى في حائط الشريان.
ما هو شكل الليبوبروتينات الرئيسية في الدم ؟
انها تأخذ ألأشكال التالية:
- الدَّقائِقِ الكَيلوسِيَّةِ اوالكيلوميكرون( chylomicrons)
-الليبوبروتين ذو الكثافة الشحمية المنخفضة جداً (VLDL).
-الليبوبروتين ذو الكثافة الشحمية المنخفضة (LDL ) و هو يمثل الجزء الأكبر من الكوليستيرول في الدم والجدير بالذكر أن هذا النوع من الليبوبروتينات لا يمثل ضرراً إلا بعد تعرضه للأكسده الذاتيه والتى تُغيير من طبيعته مما يجعل الجهاز المناعى – ممثلا فى الخلايا الملتهمه – بالتهام هذه البروتينات الدهنية بعد أكسدتها وبذلك تتحول الخلايا الملتهمة إلى نوع آخر من الخلايا وهى الخلايا الرغوية والتى تترسب على جدر الأوعية الدموية ومن ثم تبدأ عمليه تصلب الشرايين، هذه النظرية تعطى أهميه قصوى لمضادات الأكسدة لمنع حدوث تصلب الشرايين وتدهورها، وهذا النوع يشكل المصدر الأساسي لترسب الكوليسترول في الشرايين وضيقها وانسدادها، وبهذا ، فكلما ارتفع تركيزه في الدم كلما ارتفعت مخاطر الإصابة بأمراض تصلب الشرايين و أمراض شرايين القلب التاجية.
- الليبوبروتين ذو الكثافة الشحمية المتوسّطة(IDL )
- الليبوبروتين ذو الكثافة الشحمية العالية (HDL-cholesterol ) وهي التي تنقل الكوليستيرول من أجزاء الجسم المختلفة إلى الكبد ليتم التخلص منه إلى خارج الجسم وتمنع ترسبه في جدران الشرايين. وكلما ارتفع تركيز الليبوبربوتينات الشحمية العالية الكثافة كلما كان ذلك أفضل، ونسبته يجب ان تكون اكثرمن35 ملجم لكل ديسيلتر . 5،6
كيف يتم قياسها في الدم؟
طريقة القياس المباشر لليبوبروتين ذو الكثافة المخفضة(LDL) تعتبر مكلفة ولهذا السبب وبدلاً منها يتم تقدير مستواه عن طريق استعمال معادلة فريدولد( Friedewald )
وهي:
الكولوستيرول الكلي - لليبوبروتين ذو الكثافة العالية(HDL) - من20% من قيمة ثلاثي الغليسريد(triglyceride ) = الليبوبروتين ذو الكثافة المخفضة(LDL)
هذه القاعدة ترتكز على أن الكولسترول الكلي هو عبارة عن المجموع الكلي لليبوبروتين ذو الكثافة المخفضة(LDL) ولليبوبروتين ذو الكثافة العالية(HDL) ولليبوبروتين ذو الكثافة المخفضة جداً(VLDL).
والليبوبروتين ذو الكثافة المخفضة جداً(VLDL) يشكل خمس قيمة الشحوم.
والكولوستيرول الكليّ والليبوبروتين ذو الكثافة العالية والشحوم يمكن قياسها بطريقة إعتيادية في اغلب اللمختبرات.
من المهم صوم ثماني ساعات على الأقل قبل الفحص لأن مستوى ثلاثى الغليسريد( triglyceride ) يتأثر بشكل ملحوظ بالغذاء.
إنّ مستوى الليبوبروتين ذو الكثافة المنخفضة(LDL) المرغوب يعتبر أقل من 100 ميليغرام لكل ديسيلتر أي اقل من 2.6 ميليمول لكل لتر، عند ألأفراد ألأصحاء أما عند الذين لديهم عوامل خطر أخرى مثل مرض السكري او امراض القلب او غير ذلك فيجب العمل على تحقيق مستوى دون ال 70 ميليغرام لكل ديسيلتر
أي نسبة الكولوستيرول الكليّ إلى الليبوبروتين ذو الكثافة العليا( HDL) يعتبر مؤشر آخر واكثر دقة لوصف حالة الدهون عند المريض
فكلما كانت هذه النسبة أقل من 1:5 يعتقد بأنه كان الوضع الصحي للفرد افضل .
ملاحظة، يعتبر الليبوبروتين ذو الكثافة المنخفضة(LDL) المثالي عند الأطفال اقل من35 ميليغرام لكل ديسيلتر.
كيف تصنف مستويات الكولستيرول الكُليّ في الدم؟
وهي عبارة عن مستوى جميع أنواع الكوليسترول في الدم وتصنف كما يلي:
مستوى أقل من 200ميليغرام لكلّ ديسيلتر او من 5.2 ميليمول لكل لتر تعتبر مرغوبة.
ومستويات من 200 -239 اي بين 5.2 و6.2 ميليمو لكل لتر تعتبر هامشية
ومستويات اكثر من 239 ميليغرام لكلّ ديسيلتر اي اكثر من 6.2 ميليمول تعتبرعالية.28،29
كيف يمكن معرفة نوع الخلل في مستوى الكولسترول؟
يمكن معرفته على ضوء قيم اللليبوبروتينات وقيمة الكولسترول الكُلي وثلاثي الغليسيريد في فحص الدم وغالباً ما يُعتمد على تصنيف فريدريكسون(Fredrickson classification) لتحديد شكل الخلل وطريقة علاجه وهي تكون على النحو التالي:
1- فَرْطُ الليبوبروتينات الشَّحْمِيَّة النوع ألأول(Hyperlipoproteinemia type I)
هذا النمط نادر جدا حيث ان نسبة إنتشاره بين البشر لا تتجاوز 0.1 % وهو معروف كذلك بمتلازمة برجر-غروتز( Buerger-Gruetz) أو بفرْطُ الدَّقائِقِ الكَيلوسِيَّةِ العائلي، وينتج عن نقص في إنزيم ليباز الليبوبروتين(LPL) اوخلل في صَميمُ البروتين الشَّحْمِيّ سي2(apolipoprotein C2) مما يؤدي الى ارتفاع الدَّقائِقِ الكَيلوسِيَّةِ وهي المسؤولة عن نقل ألأحَمْاضٌ الدُهْنِيّة من الجهاز الهضمي الى الكبد، ونقص هذا إلإنزيم ايضا يسبب إرتفاع في نسبة الليبوبروتين ذو الكثافة الشحمية المنخفضة جداً(VLDL).
2- فَرْطُ الليبوبروتيناتِ الشَّحْمِيَّة النوع الثّاني(Hyperlipoproteinemia type II)
وهو الشكل الأكثر شيوعا، ويصنف الى النوع الثاني أليف: والذي يمكن ان يكون فُرَادِيّ(sporadic) بسبب عوامل غذائية، او جَيْنَائيّ(polygenic) أوعائلي حقيقي كنتيجة لطَفْرَة في جينات مستقبل إلليبوبروتين ذو الكثافة المنخفضة (LDL receptor) على الكروموسوم 19 (0.2 % من الناس)، او ابو بي جين (ApoB gene) في 2.% من الناس وهذا ألأخير مميّز بالوَرَمُ الأَصْفَر(xanthoma) على الوتر واللُوَيحَةٌ الصَفْراء( xanthelasma) ومرض ألأوعية القلبية المُبْتَسَرة(premature)
ونسبة شيوع هذه الفئة تقريباً 1 من كل 500 نسمة لمُتَغايِرُ الزَّيجوت(heterozygotes)، و1من كل 1,000,000 نسمة لزيجوتٌ مُتَمَاثِلَةُ الأَلائِل(homozygotes)
والنوع الثاني باء: يمتاز بمستويات عالية من الليبوبروتين ذو الكثافة المنخفضة جداً(VLDL) بسبب ألإفراط في إنتاج الركائز، وثُلاَثِيُّ الغليسريد، وأسيتيلُ التَّميمA )، وزيادة في إنتاج بي -100 . و لربّما أيضا التَصْفِيَة المنخفضة لليبوبروتين ذو الكثافة المخفضة(LDL). ونسبة إنتشاره بين الناس قد تصل الى 10 %.
3- فَرْطُ الليبوبروتيناتِ الشَّحْمِيَّة النوع الثالث(Hyperlipoproteinemia type III ) هذا النوع نسبة إنتشاره حوالي 0.02 % ويعرف ايضاً بفَرْطُ بروتينِ البيتا العَرِيْضَةِ في الدَّم(broad beta disease) او بشُذُوْذُ البروتِينِ الشَّحْمِيِّ البيتا فِي الدَّم(dysbetalipoproteinemia) واحد اكثر اسبابه شيوعا الُنَمِّطُ الجينِيَّ صميم ابو إي 2 (ApoE E2/E2 genotype) ويتميز بإرتفاع حاد للكيلومكرونات والليبوبروتين ذو الكثافة الشحمية المتوسّطة(IDL)
4- فَرْطُ الليبوبروتيناتِ الشَّحْمِيَّة النوع الرّابع(Hyperlipoproteinemia type IV)
هذا الشكل ناتج عن إرتفاع ثلاثي الغليسيريد(triglycerides وهو معروف كذلك بفَرْطُ ثُلاثِي غليسيريدِ(hypertriglyceridemia)، واحياناً يسمي بالنوع العائلي ونسبة إنتشاره تقريبا 16 % بين الاشخاص البالغين.
5- فَرْطُ الليبوبروتيناتِ الشَّحْمِيَّة النوع الخامس(Hyperlipoproteinemia type V) وهو ذاتي النشوء و مشابه للنوع الاول لكنه يمتاز بإرتفاع الليبوبروتين ذو الكثافة المنخفضة جداً(VLDL) بالأضافة إلى الكيلوميكرون( chylomicrons.)، ويصاحبه إرتفاع الجلوكوز وفَرْطُ حَمْضِ يوريكِ الدَّم.7،8
وهناك اشكال نادرة جدا غيرمصنفة وهي:
- قصور ليبوبروتين ألفا في الدم(Hypo-alpha lipoproteinemia)
-قصور ليبوبروتين بيتا في الدم( beta lipoproteinemia) بنسبة إنتشر تتراوح بين 0.01 و 0.1%
ماهي اضرار الكوليِسْتيرول؟
بالرغم من أن الكولوستيرول يعتبر ضروري للحياة، إلا ان مستويات عالية منه في الدم(hypercholesterolemia) ترتبط بتَصَلُّبٌ عَصيدِيّ(atherosclerosis ) وما وما يترتب عليه من امراض الشرايين والقلب والدماغ وغيرها،4 ومستويات منخفضة منه( Hypocholesterolemia ) أي عندما يكون الكوليستيرول الكلي دون 160 ميليغرام لكل ديسيلتر أو 4.1 ميليمول ترتبط بالكآبة، والسرطان، والسَكْتَة النزفية وأمراض تنفسية . 9-13
ما هى اسباب ارتفاع نسبة الكوليستيرول فى الدم؟
ألأسباب تتلخص في:
- اسباب أولية تتعلق بالوراثة وبالتالي يكون للجينات الدور المسبق في تحديد سرعة إنتاجه وكيفية إستخدامه وتخزينه والتخلص منه، مثلما هو الحال في مرض َفرْطُ كوليستيرولِ الدَّم العائِلِيّ(famjlial hypercholesterolemia)
- اسباب ثانوية مثل بعض الامراض
1 - الإصابة بمرض السكر
2- المتلازمة ألأيضِيّة(metabolic syndrome)
3- المُتَلاَزِمَةٌ الكُلائِيَّة(nephrotic syndrome )
4- قُصورُ الدَّرَقِيَّة.
5- قَهَمٌ عُصابِيّ(Anorexia nervosa )
6- متلازمة زيف(Zieve`S syndrome)
ما هي العوامل المساعده والممهده لارتفاع نسب االكوليستيرول؟( hypercholesterolemia)
1- العوامل الوراثية :كما ذكر في ألأسباب.
2 - ألأنماط الغذائية: تناول الاطعمة المحتوية على الدهون المشبعه و الكوليستيرول تسبب ارتفاع مستوى الكوليستيرول الضار فى الدم مثل السمن الحيواني والزبدة والكريمة والقشدة و اللحوم الحمراء والحمام والبط وجلد الطيور وكذلك صفار البيض والجمبري والاستاكوزة والمخ والكبد والكلاوي ومنتجات الالبان كاملة الدسم بأنواعها و كذلك الحلويات والشوكولاته والآيس كريم.
3 - السمنة: الزيادة في الوزن وخاصة المركزية(central obesity) تساهم في رفع مستوى الكوليسترول ذو الكثافة الشحمية المنخفضة(LDL) وإنقاص الوزن يساعد في خفض مستواه كما يساعد أيضا في خفض ُثلاَثِيُّ الغليسريد ورفع مستوى البروتينات الدهنية عالية الكثافة (HDL).
4 - معدل النشاط الحركي: النشاط الحركي يخفض من مستوى الكوليسترول ويرفع مستوى الليبوبروتين ذو الكثافة الشحمية العالية(HDL) .
5 - العمر و الجنس: يكون مستوى الكوليستيرول الكلي قبل سن 45 عند النساء أقل من مستواه عند الرجال في نفس الفئة العمرية . وبتقدم العمر عند الرجال والنساء يرتفع مستوى الكوليستيرول لديهم إلى أن يصلوا إلى عمر 60 أو 65. بالنسبة للنساء فإن الوصول إلى سن انقطاع الطمث يؤدي إلى ارتفاع مستوى الكوليسترول ذو الكثافة الشحمية المنخفضة(LDL)، وخفض مستوى الكوليسترول ذو الكثافة الشحمية العالية(HDL)، وبعد سن الخمسين يكون مستوى الكوليسترول الكلي أعلى في النساء منه في الرجال من نفس العمر.
6 – ألإسراف في تناول المشروبات الكحوليه : تناول الخمور يسبب ضرر للكبد ويرفع مستوى ثلاَثِيُّ الغليسريد.
7 – التدخين، وفق بعض الدراسات فإن تدخين اكثر من خمسة عشر سيجارة يومياً يعمل على تخفيض الليبوبروتينات ذو الكثافة الشحمية العالية ويزيد الليبوبروتينات ذو الكثافة الشحمية المنخفضة والمنخفضة جداً. 14
و يجب الاشارة هنا الى ان توافر اكثر من عامل من عوامل الخطر السابق ذكرها يزيد من احتمال حدوث مضاعفات لزيادة نسبة الكوليستيرول فى الدم و من اهم هذة المضاعفات مرض تصلب الشرايين و الذى يؤثر بصوره مباشره على كفاءة وصول الدم لجميع اجهزة الجسم
ما هي أعراض ارتفاع الكوليستيرول؟(hypercholesterolemia)
لا توجد أعراض ظاهرة ومحددة يعانى منها المريض وقد يستمر تراكم الكوليستيرول ببطء فى الشرايين وخلال سنوات دون حدوث اعراض تنبه المريض ومع إستمرار تراكم الليبوبروتينات ذو الكثافة الشحمية المنخفضة والمنخفضة جداً في حائط الشرايين مع الوقت يؤدي الى زيادة في سمكها وبروز نتوءات في داخل تجويفها مما يتسبب في تضيقها و فقدانها للمرونة وتصلبها حتى يصبح سريان تيار الدم اصعب وبالتالي تبدأ ألأعضاء تعاني من قلة وصوله وما يترتب على ذلك من امراض متعدده وقد لا يتم اكتشافها إلا بعد الإصابة بأحدى المضاعفات.
وبعض أنواع هذا المرض مثل ما يحدث في َفرْطُ كوليستيرولِ الدَّم العائِلِيّ(famjlial hypercholesterolemia) تُظهرعلامات مثل الوَرَمُ الأَصْفَر(xanthoma) (الكولوستيرول المخزن في رقع داخل الجلد أو في أوتار العضل)،
او لُوَيحَةٌ صَفْراء جَفْنِيّة(رقع مصفّرة حول الجفون) (
xanthelasma palpabrum ) وقَوسٌ شَيْخِيَّة(تغيير لون أبيض في القرنية الخارجية)(arcus senilis) .
31-33
ما هى اهم مضاعفات ارتفاع نسبة الكوليستيرول بالدم؟( hypercholesterolemia)
*إن ارتفاع نسبة الكوليستيرول يتسبب مباشرة في تصلب الشرايين التى تؤثر على كافة اجهزة الجسم فتصلب الشرايين يؤدى الى ارتفاع ضغط الدم ، وتصلب الشرايين التاجيه فى القلب تسبب الاصابه بالذبحه الصدريه و جلطة القلب و تصلب شراييين المخ تؤدى الى الاصابه بجلطات المخ.
وفى الحالات المتقدمة من تصلب الشرايين قد يتعرض الغشاء المبطن للشرايين للتمزق مما قد يؤدى الى انفصال اجزاء من الترسبات الدهنيه بالجدار الشريانى و سريانها مع تيار الدم مما قد يؤدى الى انسداد كامل فى شرايين اخرى (فى العين أو المخ).15-17
كيف يمكن الوقاية من فرط الكولسترول(hypercholesterolemia)
- إتباع نمط غذائي سليم،
الغذاء ذو المستويات المتدنية من الكولوستيرول والدهون ألمشبعة يؤدّي في أغلب الأحيان الى تخفيض مستويات الكوليستيرل الكُلية والليبوبروتين ذو الكثافة الشحمية المنخفضة(LDL) في البلازما، وكذلك تناول الكربوهيدرات خاصة المُكَرِّرة يزيد مستويات ثلاثي الغليسريد في الدمّ، ويُنزّل الليبوبروتين ذو الكثافة العالية وربما يحرّك نمط توزيع جزيئة الليبوبروتين ذو الكثافة المنخفضة الى أنماط مُحْدِثٌة للتصلب العَصِيْدَي(atherogenic patterns) ، وعدد متزايد من الباحثين يقترح بأنّ ألأحماض الدُهْنِيّة المَفْروقة ( trans fatty acids) تشكل عامل غذائي خطركذلك الحال للدهون المشبعة. 18
-ممارسة التمارين الرياضية
- عدم التدخين
- إتباع الاسلوب الصحيح في معاجة الامراض فور تشخيصها
كيف يكون العلاج؟
هناك عاملان يجب ان يؤخذا بالإعتتبار عند إختتيار العلاج:ـ
1- خطر إصابة المريض بالمضاعفات.
2- نمط الليبوبروتين عند المريض.
الدلائل السريرية تلخص العلاج باالوقاية ألأولية( primary prevention) والوقاية الثانوية( secondary prevention ).
19-20
وانواع الخلل يمكن أن تعالج وفق تصنيف فرد ركسون(Fredricksonا) وبشكل عام نلخص اهم اسسها:
أولاً الحمية، إذا ما ما طُبقت في محيط مُسيطرعليه تماما، وباتباع كل ما اشير اليه في بند المعالجة الوقائية يمكنها عمليا أن تخفّض مستويات الكولسترول بحوالي الـ15 %. وقد تكون كافية في معالجة ألإرتفاعات الطفيفة للكولوستيرول.101
ثانياً الأدوية، في العادة يوصف دواءً أولياً بالتوافق مع الحمية والتمرين واهمها:
- ألإستاتينس( statins) ، وهي الأشكال الأكثر شيوعاً وإستعمالاً وفعّاليةً في معالجة الكولوستيرول العالي، فبعد مدة تتراوح بين خمس وسبع سنوات من العلاج تخُفض عامل الخطر بنسبة 30%، ومنها الروسسوفاستاتين، والتورفاستاتين، والسيمفاستاتين، والبرافاستاتين(rosuvastatin, atorvastatin, simvastatin pravastatin)
- مانعوا إمتصاص الكولوستيرول مثل إيزيتيمايب (ezetimibe)
- فيبرت مثل جيمفيبروزيل، بيزافيبرت، فينوفبرت، سيبروففيبرت(gemfibrozil, bezafibrate, fenofibrate ciprofibrate)
- فيتامين بي 3 ناياسين(niacin)
-وَشيظِيّ الحَمْضٌ الصَفْراوِيّ (bile acid sequestrants) مثل كوليسترامين، كوليستيبول(colestipol, cholestyramine)
ثالثاً، ِفصادَة الليبوبروتين ذو الكثافة الشحميى المنخفضة(LDL apheresis)
واحياناً زرعة الكبد في الحالات الوراثية الحادة. 21-24
في حالات توافق هذا المرض مع السكري هناك نموذج علاجي يسمى دليل الطبيب في المعالجة السريرية لحالات الكولوستورل العالي عند مرضى السكّر، ووضعت منه عدة نماذج ولكن إخترنا اكثرها نجاحا وإنتتشاراً وهو ما وضعته الكلية الطبية الأمريكية ويتلخص بالتوصيات التالية:
توصية 1: علاج تخفيض الشحوم يجب أن يستعمل للوقاية الثانوية عند كل المصابين بمرض الشريان التاجي والنوع الثاني من مرض السكّر.
توصية 2: ستاتينس(Statins) يجب أن تستعمل للوقاية الأولية ضدّ تعقيدات ألأوعية الكبيرة(macrovascular ) عند مرضى النوع الثاني من السكّري وعند الذين لديهم عوامل خطر قلبية وعائية أخرى.
توصية 3: عندما يتم بدء علاج تخفيض الشحوم عند مرضى النوع الثاني من داء السكّري(type 2 diabetes mellitus) يجب أن توصف جرعة معتدلة على الأقل من الستاتين(statin)
مثل:
سيمفاستاتين40 ميليغرام يومياً(simvastatin, 40 mg/d)
برافستاتين 40 ميليغرام يومياً(pravastatin, 40 mg/d )
لوفستاتين 40 ميليغرام يومياً (lovastatin, 40 mg/d)
اتورفستاتين40 ميليغرام يومياً(atorvastatin, 20 mg/d
أو جرعة مكافئة من إستاتين أخرى.25
توصية 4: أولئك المصابين بالنوع الثاني من مرض السكّر ويأخذان إستاتين، لا يوجد لزوم لمراقبة روتينية لوظيفة الكبد أولإنزيمات العضلات ماعدا في ظروف معيّنة.26-27
ماذا يعني مصطلح إرتفاع الشحوم المشتركة في الدّم (Combined hyperlipidemia)
هذه حالة تحدث بشكل شائع في الطب وتتميز بزيادة الليبوبروتين ذو الكثافة الشحمية المنخفضة والشحوم ، وفي العادة تترافق مع إنخفاض في الليبوبروتين ذو الكثافة الشحمية العليا.
وفي فحص الليبوبروتينات في الدم تعطي نتائج مشابه للنوع الثاني ب في تصنيف فريدريكسون
وهذا النوع يميل لإحداث تصلب عصيدي .
هناك تقريبا شكلان منه :
ألأول، إرتفاع الشحوم المشتركة العائلي(Familial combined hyperlipidemia)
والثاني، إرتفاع الشحوم المشتركة المكتسبة وهوالشائع عند الذين يعانون من امراض اخرى كالتي ذكرت في بند الاسباب.
ما هي اسبابه؟
اسبابه المحتملة قد تكون وجود اَشْكال متعَدُّدة للجزيئات والإنزيمات التي تشارك في أيض البروتين الشحمي، كذلك الإنتاج المفرط للأحماض الدهنية الحرة في الأنسجة المختلفة يؤدّي إلى الزيادة في تكوين الليبوبروتين ذو الكثافة الدهنية المنخفضة جداً في الكبد. وفي البدية أكثرية هذا النوع تتحوّل إلى الليبوبروتين ذو الكثافة الدهنية المنخفضة الى ان يتم إشباع هذه الآلية، وبعدها تبدأ مستويات الليبوبروتين ذو الكثافة الدهنية المنخفضة جداً في الإرتفاع.
ما هوعلاجه:
كلا الشكلين يعالجان بإدوية الفيبرت( fibrate ) التي تعمل على تخفيض إنتاج الحَمْضٌ الدهني الحُر، كما يمكن إستخدام ادوية الستاتين مثل الأتورستاتين والروسوستاتين في هذه الحالة كونها تعمل على تقليل نسبة الليبوبروتين الشمعي ذوالكثافة الدهنية المنخفضة.
ماذا يعني مصطلح الوقاية ألأولية من التصلب العصيدي؟(atheroscleroses primary prevention)
هذا يعني ألإجراءآت التي يتوجب إتباعها من اجل إحداث تغير في عوامل الخطر التي تؤدي الى التصلب العصيدي قبل ان يكون هناك وجود لمؤشرات تدل على حدوث امراض قلبية تاجية ناشئة عنه.
ماذا يعني مصطلح الوقاية الثانوية من التصلب العصيدي؟(atheroscleroses secodary prevention)
هذا يعني مجموعة ألإجراءآت العلاجية التي يتوجب إتباعها من اجل إحداث تغير في عوامل الخطر الموجودة عند المريض لتجنب تكرار او تأخير حدوث تقدم امراض قلبية تاجية موجودة.
ماذا يعني الكولسترول الضار؟
هذا مصطلح استخدم قديما لوصف الليبوبروتينات ذو الكثافة الشَّحْمِيّة المنخفضة وهذا الى حد ما غير دقيق كونها ضروية جدا لمعظم تكوينات ألأنسجة وواظئفها فهي التي تقوم بنقل الكوليسترول من مصنعه في الكبد الى ألأنسجة والاعضاء حيث تكون بحاجة له، وممكن ان يشير الى ضرر اذا كان مرتفعا عن الحدود الطبيعة او دونها.
ماذا يعني الكولسترول الجيد؟
أيضاً كما ذكر في الحالة السابقة اي انه مصطلح غير دقيق لوصف الليبوبروتينات ذو الكثافة الشَّحْمِيّة العالية، التي تقوم بنقل الكولسترول الفائض عن إحتياجيات ألأنسجة الى الكبد.
كيف يمكن ان تكون مستويات الليبوبروتين ذو الكثافة الشحمية المنخفضة في الدم؟
يمكن ان تكون على النحو التالي:
<100 ميليغرام لكل ديسلتر او <2.6 ميليمول لكل لتر و تعتبر مثالية
100 إلى 129 ميليغرام لكل ديسلتر او 2.6 الى 3.3 ميليمول لكل لتر و تعتبرمقبولة والبعض يصفها بالهامشية .
130 إلى 159 ميليغرام لكل ديسلتر او 3.3 الى 4.1 ميليمول لكل لتر و تعتبرهامشية عالية.
160 إلى 189 ميليغرام لكل ديسلتر او 4.1 إلى 4.9 ميليمول لكل لتر و تعتبرعالية
> 190 ميليغرام لكل ديسلتر او >4.9 ميليمول لكل لتر و تعتبرعالية جدا.
كيف يمكن ان تكون مستويات الليبوبروتين ذو الكثافة الشحمية العالية؟
<40 ميليغرام لكل ديسيلتر او <1.03 ميليمول لكل لتر يعتبر منخفض، صعّد خطرا لمرض القلب، <50 القيمة للنساء
40 -59 ميليغرام لكل ديسيلتر او 1.03 -1.55 ميليمول لكل لتر يعتبر إمتوسّط
> 60 ميليغرام لكل ديسيلتر او > 1.55ميليمول لكل لتر يعتبر مثالي
كيف يمكن ان تكون مستويات ثلاثي الغليسيريد؟
<150 ميليغرام لكل ديسيلتر او <1.69 ميليمول لكل لتر طبيعي
150-199 ميليغرام لكل ديسيلتر او 1.70-2.25 ميليمول لكل لتر هامشي
200-499 ميليغرام لكل ديسيلتر او 2.26-5.65 ميليمول لكل لتر عالي
>500 ميليغرام لكل ديسيلتر او >5.65 ميليمول لكل لتر عالي جدا
كيف يمكن ان تكون تصنيفات فريدريكسون( Fredrickson) دليل علاجي؟
يمكن لها ان تلخص لنا ألإطار العام وعلى النحو التالي:
النوع ألأول – يمتاز بإرتفاع الكيلوميكرون- وعلاجه الحمية الدهنية.
النوع الثاني ا - يمتاز بإرتفاع الليبوبروتين ذو الكثافة الشحمية المنخفضة( LDL) - وعلاجه وَشيظِيّ حَمْضٌ الصَفْراوِيّ(Bile Acid Sequestrants) والنياسين(Niacin ) والاستاتين(Statins)
النوع الثاني ب -- يمتاز بإرتفاع صَميمُ البروتين ذو الكثافة الشَّحْمِيّة المنخفضة(ApoB LDL) والليبوبروتين ذو الكثافة الشحمية المنخفضة جداً(VLDL) - وعلاجه نياسين(Niacin ) والاستاتين(Statins) والفايبريت(Fibrate)
إالنوع الثّالث - يمتاز بإرتفاع الليبوبروتين ذو الكثافة الشحمية المتوسطة( IDL) – وعلاجه الفايبريت(Fibrate)
النوع الرّابع -- يمتاز بإرتفاع الليبوبروتين ذو الكثافة الشحمية المنخفضة جداًً(VLDL)- وعلاجه ونياسين(Niacin ) والفايبريت(Fibrate)
النوع الخامس -- يمتاز بإرتفاع فيالليبوبروتين ذو الكثافة الشحمية المنخفضة جداً(VLDL )والكيلوميكرون( Chylomicrons) - وعلاجه نياسين(Niacin ) والفايبريت(Fibrate
كيف يُمتص الكوليسترول؟
حوالي 40 -50 % من الكولوستيرول الغذائي اليومي يتم إمتصاصه في الأمعاء، على النقيض من ذلك، الستيرول( sterols ) النباتي يتم إمتصاصه بشكل سيئ جدا.
هل مستوى الكولسترول الطبيعي في الدم يتوافق دائماً مع الصحة؟
قيم الكولوستيرول الطبيعية لا تعكس قيم الكولوستيرول الصحّية بالضرورة. هذا له ان يؤدّي على نحو متزايد إلى المفهوم الأحدث لشُذُوْذَاتُ اسْتِقْلاَبِ الشَّحْمِيَّات( dyslipidoses) على الرغم من وجود قيم كولوستيرول طبيعية في الدم.
