العقم
ما هو العقم(infertility)؟
هوعدم القدرة على الإنجاب، وتوزع المسؤولية عادة على الزوجين، حيث يجب تقصي السبب الكامن سواء كان نفسياً، أو عضوياً عند أحد الطرفين، أو كلاهما.1
ما هي العقامة(Sterility)؟
هي حالة عدم القدرة على إنجاب النوع، أو التكاثر بشكل مطلق وقد تكون قابلة للعكس أو لا.3،1( reversible or irreversible)
ماذا يعني ضَعْفُ الخُصوبَة(Subfertility)؟
ضَعْفُ الخُصوبَة أو العُقْمٌ النِسْبِيّ(Subfertility): هو عقم بدون مانع مطلق للتكاثر، مثل فَقْدُ النِّطاف3(azoospermia).
ما هو قُصورُ الغُدَدِ التَّناسُلِيَّة؟
قُصورُ الغُدَدِ التَّناسُلِيَّة(Hypogonadism) تعبير غير محدّد لنقص في الوظيفة الخُصْوِيّة أو المَبيضِيّة، والتي يمكن أن تتضمّن اضطراب في إنتاج ِالعرْس(gamete) أو وظيفته، أو اضطراب في إنتاج أو عمل هرمون الجنس.3
عادة قُصورُ الغُدَدِ التَّناسُلِيَّة(hypogonadism)، عند الذكر يشير إلى فشل خصوي مرتبط بنقص هرمون الأندر وجين.3
الحادثة والانتشار؟
حوالي 15إلى20 % من الأزواج لا يتمكن من تحقيق الحمل خلال السنة الأولى من الزواج5-9، ولربّما 50 % من الخصوبة المنخفضة لدى الأزواج يعود سببها لاضطرابات عند الرجل،وهكذا فالعقم شائع ومساهمة الذكر فيه كبيرة جداً10 العقم الناتج عن الاضطرابات النسائية مثل اللاإِبَاضَة(anovulation)، والإعاقة الأنبوبية،9( tubal obstruction)،أو أي علة نسائية أُخرى يشكل تقريبا 30 %, والناتج عن اضطرابات خاصة بالذكر يشكل 30 %، والعقم الناتج عن اضطرابات متعلقة بكلأ الزوجين تشكل 30 %، والحالات التي لا يمكن تحديد أي خلل فيها تشكل حوالي 10 % من مجمل الحالات.11
ولأن أسباب العقم الذكرية والنسائية تتعايش(coexist) كثيرا، عند كلا الزوجين فإن الفحص والمعالجة والمتبعة تتطلب من البداية العمل سوياً على الاثنين.11
هكذا الفحوصات الطبية للعقم يجب من البداية أن تتضمّن كلاً من الرجل والمرأة، ومهما كانت الأسباب فإن التعامل مع مسألة العقم ليس بالأمر السهل، والعوامل الذكرية الكامِنٌة والمحتملة كثيرة وتختلف من حالة لأخرى وسيتم شرحها في الصفحات القادمة.العديد من الرجال يشعرون وكأن رجولتهم مسلوبة منهم عندما يكتشفون بأن لديهم مشكلة في الخصوبة، وبعضهم يصارع بمشاعر سيئة لإحساسه بنقصان احترام الذات، وهذه تعتبر ردود فعل نفسية مهمة والمفتاح للتغلّب عليها هو توفير دعم متبادل ضمن العلاقات الأساسية بين الزوجين، سواء صعوبة الحمل كانت تتعلّق بعوامل تخص الرجل أو المرأة أو كلاهما، فالعقم يشكل تحدي مشترك للاثنين معاً، ونتائج الفحص والاختبارات الطبية تساعد في التشخيص وتحديد طريقة المعالجة، فتقريبا 11 % من الرجال الذين لديهم عقم مُشخص يتشافون تماماً، و13 % يحتاجون لبحث وتداخلات متخصصة جداً، و76 % عندهم اضطرابات في إنتاج أو وظيفة النطفة.5
ما هي العوامل التنبؤية للعقم؟
العوامل التنبؤية المهمة للعقم هي: الحمل السابق، والوقت الذي استغرقه حدوث كلّ حمل في الفترة السابقة، ومدّة العقم، و مستوى وعي الزوجين الذين قد يكونوا مدركين لبعض المشاكل المتعلقة بالعقم، مثل الخصيات غير المنحدرة(الخصية الهاجرة)، أو الْتِهابُ الخُصْيَ(orchitis)،أو غيرها، والبعض الأخر من الذين يصابون بالعقم لمدّة قصيرة قد يكونون غافلين عن معدلات الحمل الطبيعية عند الإنسان.
ما هي محددات البحث والفحص؟
هذه هي الخطوات التي تُحدد من خلال خطة البحث عن التشخيص الصحيح والتي تعتمد على الإمكانية لإيجاد علاج لحالات الشذوذ وتعتمد أيضاً على عمر الشريك الأنثوي في العائلة.
ما الفرق بين قُصورُ الغُدَدِ التَّناسُلِيَّة الأساسي والثانوي؟
قُصورُ الغُدَدِ التَّناسُلِيَّة الأساسي ينتُج عن الاضطرابات التي تؤثّر مباشرة على الغُدَّد التَّنَاسُلِيَّة(gonads)، وقُصورُ الغُدَدِ التَّناسُلِيَّة الثانوي ينتج عن عيوب في الإفراز النخامي لمُوَجِّهَةُ الغُدَدِ التَّنَاسُلِيَّة3( pituitary gonadotropin secretion).
***ما هي أسباب العقم عند الذكور؟
حالة العقم، وأسبابها قد تكون معروفة، أو غير معروفة، نفسية، أو عضوية.1
وحتى الآن لا يمكن تحديد السبب بدقة عند أغلبية الرجال الذين يخضعون لفحوصات خاصة بالعقم.11،12
هل الخصية هي المسؤولة عن العقم عند الرجال؟
في بعض الحالات تكون أمراض الخصية هي السبب ولكن في حالات كثيرة أخرى تكون العلاقة بين الضرر الخُصْوِيّ، ونوعية المني، والخصوبة ليست قوية.13-15
حتى الاضطرابات الوراثية يمكن أن تُظهر اختلافات في النَّمَطِ الظَّاهِرِيّ. فعلى سبيل المثال، الخَبْن الصغري (microdeletions)،في الذراع الطويل للكروموسوم وآي(Y)، قد يُظهر مُتَلاَزِمَةُ خَلايا سيرتولي فَقَط(Sertoli-cell-only syndrome)، أو في حالات أخرى يسبب توقف خَلايَا المُنْتِشَةٌ(germ cell arrest) ، أو نَقْصُ تَكَوُّنِ النُّطاف (hypospermatogenesis)، في نُّسُجِيَّات الخصية.16-17
هناك العديد من الفرضيات لتحديد الأسباب، والأشكال الشائعة للعقم عند الذكور، وهي تتضمن الاضطرابات الهرمونية البسيطة، وَالعوَز الغذائي ونقص الفيتامينات والمعادن، واضْطِرابات تَنْظيمُ الحَرارَة الصَفَنِيّة(scrotal thermoregulation) مع أو بدون القيلَةٌ الدَوالِيَّة(varicocele)، والتهاب غدّة الجنس الإضافية.18
ما هي متلازمة خَلَلُ التَّكَوُّن(testicular dysgenesis)؟
إنّ مفهوم متلازمة خَلَلُ التَّكَوُّن(testicular dysgenesis)، ينشأ عن القلق من ذيفانات (toxins) البيئة، التي تعمل باللإشتراك مع الأُهْبَة الوراثية، على التأثّير في تطور الخصية. وإنه يشمل الَثْبيط االهرموني والذي هو عبارة عن اضْطِرابٌ صَمَّاوِيّ لتَكاثُر طَليعَة خَلاَيا سيرتولي(Sertoli cell)، وخَلاَيا لايديغ(Leydig cells)، وخَلايَا مُنْتِشَةٌ(germ cells)، أثناء الحياة الجنينية عن طريق تأثيرات ضائِرَة(adverse) بيئية، وغذائية، وأنماط حياتية وعوامل أخرى ممكن أن تؤثر على الأمّ وتؤدّي إلى زيادة خطر حدوث اخْتِفاءُ الخُصْيَة(cryptorchidism)، ومَبالٌ تَحْتانِيّ(hypospadias)، وعُيوب المنظف الأولية(primary spermatogenic defects)،وسرطان الخصية.19
ما هو نوع الأوكسجين التفاعلي(reactive oxygen species (ROS)؟
هو مُسْتَقْلَب سامّ ينتج عن المُتَقَدِّرات(mitochondria) وبعض الإنزيمات في النسيج الخصوي، ويسبب إجهاد مؤكسد (oxidative stress)، للخصية وبالتالي يؤدي إلى إضعاف قدرتها على إنتاج نطفة قادرة على بدأ وإنجاز التطور المُضْغِيّ.20
ويعتقد بأن الضرر الذي يحدثه نوع الأوكسجين التفاعلي(reactive oxygen species (ROS)، يشكل السبب في العلاقة بين نُطْفَة غَيْر طَبِيْعِية(abnormal spermatozoa)، في المني، وتكسر طوق الدنا( ( DNA) في رأس النطفة، ووَصْمَة الاسْتِماتَة في النطفة 20 وأهمية هذه الآليات المسبّبة لهذا النوع من المرض في عقم الذكور تبقى بحاجة إلى تحديد.21-22
ما هي أكثر الأسباب شيوعاً لعقم الرجال؟
أكثر الأسباب شيوعاً ونسبتها تكون على النحو التالي3:
1.ِقلَّةُ النِّطاف (Oligospermia) 35 %
2.إِمِّسَاخٌ نُطْفِيّ ووَهَنُ النِّطاف (Asthenospermia and teratozoospermia) 30%
3.الفشل الأساسي للنُّبَيباتُ النَّاقِلَةُ للمَنِْيّ (Primary seminiferous tubule failure) 2 %
4.فَقْدُ النِّطاف ألانسدادي (Obstructive azoospermia) 10 %
5.المَنَاعَةٌ الذَاتِيَّة للنطفة. (Sperm autoimmunity ) 7%
6.الإِنْطاف السوي بعيوب وظيفية (Normospermia with functional defects ) 5%
7.اضطرابات الوظيفة الجنسية (Disorders of sexual function ) 0.5 %
8.عوز المُوَجِّهَةِ للغُدَدِ التَّناسُلِيَّة (Gonadotropin deficiency) 0.5 %
9.تأثيرات الذيفان القابلة للعكس (Reversible toxin effects) 0.02 %
ماذا نعني بالعلاج الفعال؟
العلاج الفعّال، يعني تدخّلا طبياً معروفاً، أو ثبت من خلال التجربة الطبيّة بأنة من الممكن أن يحسن فرص الرجل من إنتاج حمل عن طريق الجماع أو التلقيح الصناعي(artificial insemination)، وهذا لا يتضمّن استعمال الإخصاب خارج الجسم(in vitro fertilization (IVF)، أو الإخصاب بواسطة الحقن النطفي داخِلَ الهَيولَى(intracytoplasmic sperm injection)(ICSI)، لتجاوز الخلل3.
ما نسبة الاستجابة على العلاج؟
فعالية العلاج تختلف من حالة لأخرى وفقاً لعوامل كثيرة ولكن أهمها يتعلق بالسبب، ويمكن تصنيف العقم عند الذكور وفقاً لفعالية العلاج على النحو التالي3:
نوع العقم النسبة (%)
lعقم غير قابل للعلاج 12 %
lعقم قابل للعلاج 18 %
lعُقْمٌ نِسْبِيّ غير قابل للعلاج 70 %
كيف يتم التقييم السريري(CLINICAL EVALUATION)؟
المرضى المصابين بالعقم الغير قابل للعلاج(irreversible sterility)، يمكن فصلهم عن أولئك الذين ممكن أن يستجيبوا فعلا للعلاج المناسب، وعن أولئك الذين لديهم ضَعْفُ في الخُصوبَة(subfertility)، وعادة بالتقييم ألسريري وبعض الفحوصات البسيطة يمكن التوصل إلى ذلك من خلال ما يلي:
- البحث في السَوَابِقُ المرضية للمريض والتي تتضمن:
مرض أو إصابة سابقة قد تكون أثّرت على الخصيات،
كيفية التطور ألبلوغي(pubertal development)، ومعالجة الاضطرابات القضيبية والصفنية في الطفولة، التي يمكن أن تكون على علاقة بالعقم، ومن أهمها:
المبال التَحْتانِيّ(hypospadias)
المبال الفَوقانِيّ(epispadias)
الصِّمَامُ الإِحْليلِيّ(urethral valve)
الخُصْيَةٌ غيْرُ النَازِلَةٍ(undescended testes)
الفَتْقٌ ألأربي(inguinal hernia)
أُدْرَة (قِيلَةٌ مائِيَّة) (hydroceles)
وأيضاً النضوج الجنسي الذي قد يكون متأخر أو وغير كامل، أو قد يرافق بقُصورُ الغُدَدِ التَّناسُلِيَّة(hypogonadism)، الأساسي أو الثانوي، أو لربما يصحبه مشاكل في النمو تتطلّب معالجة، كالبلوغ المبكّر، أو نمو القوام القصير اللذان يشيران إلى فَرْطُ التَنَسُّجِ الكُظْريِ الخِلْقِيّ25-26(congenital adrenal hyperplasia).
كيف يؤثر الأداء الجنسي على العقم؟
الأداء الجنسي(sexual performance)، المعلومات عن الكِفايَة الجِماعِيّة والتوقيت(Coital Adequacy and Timing)، والعجز والاضطرابات القذفية مهمة لأن إيصال المني إلى داخِلَ المَهْبِل في وقت قريب من الإباضة يعتبر أمر حاسم للخصوبة. ومن الملاحظ أن الجماع النادر شائع بين الأزواج الذين يعانون من العقم، والشبق المنخفض عند هؤلاء المرضى قد يكون سببه نقص هرمون الأندروجين، أو من مرض عامّ، أو كردّ فعل نفسي على العقم.
هل الوضع العائلي يؤثر على العقم عند الرجال؟
بلا شك الوضع الاجتماعي وبعض العادات والتقاليد والتأريخ العائلي يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار، ولكن قد يكون من الصعب معرفته بشكل واضح لكون مسألة العقم في أغلب الأحيان لا تناقش ولا يتم تداولها بشكل مفتوح.23-24
ماذا يتضمن الفحص السريري لمريض العقم؟
- الفحص الطبيي العام لجسم المريض ويتضمن البحث عن:
الظواهر الذكرية(virilization)، يتفاوت توزيع الشعر بدرجة كبيرة بين الرجال. ولكن فقدانه أو نموه المخفّض تحت الإبط، والعانة، والوجه، وفي أنحاء مختلفة من الجسم هي خاصية مهمة تدل على نقص هرمون الأندروجين، ولكنها في أغلب الأحيان تكون غير معروفة من قبل المرضى، وبعض الرجال قد يلاحظون قلة الحاجة إلى تكرار حلاقة الذقن بشكل طبيعي، ومراحل تطور شعر العانة وأعضاء التناسل يمكن أن يقاسا طبقا لطريقة تأثير(method of Tanner)، لتناسب شَبِيْهُ الخصي(Eunuchoidal proportions)، أي أن مَدَى الذراعين أكثر من طول المريض بِ 6 سنتيمتر، أو أن المسافة بين العانة و الأرضية أكثر بِ 6 سنتيمتر من نصف الطول، نتيجة الانْدِماج المتأخر للمُشاشات(epiphyses)، وهي إشارة لسن البلوغ المتأخر أو الناقص عند البيض أو الآسيويين لكن يمكن أن توجد عند أشخاص لديهم الوظيفة الخصوية طبيعية.
التَثَدِّي(gynecomastia )،التثدي بدرجاته المعتدلة يكون شائع بين الرجال الذين لديهم فشل خصوي بغض النطر عن سببه، 27 ويكون ملحوظ أكثر إذا ارتبط بمُتَلاَزِمَةُ كلاينفيلتر والتي هي فقد النطاف واعتلالات صماوية(متلازمة كلينفلتر)(Klinefelter’s syndrome)، أو إذا ارتبط بتليف كبدي، أو بعيوب مستقبل هرمون الأندروجين , أو بأورام منتجة للإوستروجين، أو بسوء استخدام الستيرُويدٌ الإبْتِنائِيّ(anabolic steroid)، ومُوَجِّهَةُ الغُدَدِ التَّنَاسُلِيَّةِ المَشيمائِيَّة(chorionic gonadotropin)،أما ثَرُّ اللَّبَن(Galactorrhea)، فنادر الحدوث عند الرجال وعادة وليس دائما يرتبط بزيادة في مستوى البرولاكتين 47 دائما.
تناسب الجسم((body proportion
كييف يتم الفحص السريري للصَفَنِ ؟
فحص محتويات الصفن في تقييم عقم الذكور يعتبر أساسي، وكمدخل عام لفحصه يجب تفحص جسم الخصية، وحجمها(testicular size), ورأس، وجسم، وذيل البربخ والوِعاءٌ البَرْبَخِيّ(epididymis vas )، على كلا الجانبين، وإن كان أحيانا من الصعب فحص كيس الصفن بشكل جيد بسبب الدغدغة(ticklishness)، أو لأن كيس الصفن ضيّق جدا.
وأحياناً عند الفحص قد تكون الخصيات قد سحبت إلى المنطقة االأُرْبِيّة السطحية (superficial inguinal) ، خصوصا إذا كانت صغيرة. والخصيات غير الموجودة في كيس الصفن قد يكون من الممَكن جْسها في النسيج تحت الجلدي( subcutaneous)، في الأربية، أو أحياناً في قناة الأربية(inguinal canal)، والبقايا المجسوسة للوعاء البَرْبَخِيّ في كيس الصفن في حالة غياب الخصية قد تشير إلى أن الخصية قد ضمرت بالكامل أو اضمحلت. 49
ما هي أهمية جس الخصية عند الفحص؟
جس الخصية قد يكشف لنا عن الألم عند الجَسّ أو المَضَض(tenderness)، المفرط واللذان يدلان على وجود التهاب حاد. أما فقدان الإحساس الطبيعي قد يحدث في الالتهابات المزمنة، أو في الإعتلالات العصبية(neuropathy)، أوفي حالة تَكَوُّنُ الوَرَم(neoplasia). وأما الاتساق المنخفّض أو نعومة الخصيتين فهي من ميزّات الإنطاق الضعيف، وحالات شذوذ الشكل والكتل الصلبة تدل على أورام أو ندب.
ما هو حجم الخصية الطبيعية؟
إنّ حجم الخصية يحدد بالمقارنة مع مقياس الخصية(orchiometer)، وهو يتراوح بين 15 إلى35 - 50 مليليتر وفي غياب قيلَةٌ دَوالِيَّة(varicoceles)، فإن الخصية اليمين واليسار متساوية تقريبا في الحجم ولو أن اليسار أصغر قليلاً في كثير من الأحيان. وحجمها متعلّق بحجم الجسم وبعدد النطف لكلّ دفقه(ejaculate). وفي حين أن النُّبَيباتُ النَّاقِلَةُ للمَنِْيّ تشكل أكثر من 90 % حجم الخصيات، إلا أن ضعف الإنطاف يرتبط عموما بصغر حجم الخصية. وضمور الخصية يرتبط بضعف وخيم للإنطاف.
ما هي حالات الشذوذ البَرْبَخِيّ(Epididymal Abnormalities)، التي يمكن كشفها عند الفحص؟
تتضمّن حالات الشذوذ التي يمكن جسها، الغياب الخلقي الكامل للبربخ (congenital absence of the vas)، أو حالات فشل أخرى في تطوره، أو توسع في رأسه أو تَعَقُّد مع انسداد في ذيله، أو وجود القِيْلَةٌ المَنَوِيَّة(spermatoceles)، أو خارجات وأورام أخرى.
أما الخصيات الصغيرة جدا (<5 مليلتر)، والبرابخ الصغيرة عند الرجال تدل على النقص الحاد في هرمون الأندروجين، أما الخصيات الصغيرة مع وجود برابخ بحجم طبيعي تدل على ضمور خصوي متأخر، أي أنه حدث بعد سن البلوغ(postpubertal testicular atrophy)، أو على اضطراب وخيم في النُّبَيباتُ النَّاقِلَةُ للمَنِْيّ(severe seminiferous epithelial disorder)، مثلما هو الحال في فقد النطاف والإعتلالات الصماوية، أو ما يسمى بمُتَلاَزِمَةُ كلاينفيلتر(Klinefelter’s syndrome).
ما هن حالات الشذوذ الوعائيVasal؟
تتضمّن حالات شذوذ الوِعائِيّة غياب الأسهر، أوعجيرات وفجوات فيه، أو استئصال الأَسْهَر(vasectomy)، أوتثخّن أو تخريز(beading)، للأسهر مع تَنَدُّب وخيم الذي قد يعقب الالتهاب السلي.
ما هي حالات الشذوذ الأخرى التي قد تكون موجودة عند فحص الخصية؟
حالات الشذوذ المتنوعة التي قد تكون موجودة بشكل عرضي تتضمّن الندب الجراحية ،و التهاب جلد الصفن، والوَسائِد الدهنية العانية حول الأعضاء التناسلية خاصة في حالات السمنة المتطرّفة، والفتوق الأُرْبِيّه والوَرَمٌ الشحمي(lipomas)، والأُدْرَةٌ المُتَكَيِّسَة للحبل(encysted hydroceles)، التي قد تكون مجسوسة فوق ووراء البربخ. والكيسَةٌ العُدارِيَّة(Cysts hydatids)، للزائِدَةُ الخُصوْيَة أو للبربخ، وتكون نَمُوذَجِيّاً في رأس البربخ. والِقيْلات المَنَوِيَّة وكيسات(Spermatoceles and cysts)، البُرَيبِخ(paradidymis)، تكون في الرأس أو في جسم البربخ.
ما هو الانقلاب الخَلْفِيّ(Retroversion)؟
الانقلاب الخَلْفِيّ(Retroversion)، للخصيات،هو عندما يكون الأسهر والبربخ أمام الخصيات بدلا من خلفها، والأدْرَة أي القِيلَةٌ المائِيَّة(Hydrocele) ،المعتدلة الدرجة تكون حالة شائعة عند من لديهم هذا الوضع ، وأما القِيلَةٌ المائِيَّة المتوترة(tense)، قد تخفي ورم خصوي، والغياب الأحادي الجانب للأسهرقد يرتبط بعدم التكون المُماثِل(ipsilateral agenesis)،للكلية والحالب في نفس الجانب. والعديد من هذه التشوهات لها علاقة قليلة بالعقم.
كيف يتم الكشف عن القيلَةٌ الدَوالِيَّة(Varicocele)؟
كيس الصفن يمكن أن يفحص والرجل واقف، حيث يتم ُمعايَنته والبحث عن ورم الضَّفيرَةُ المِحْلاَقِيَّة(pampiniform plexus)، بينما يطلب من المريض أن يسعل أو ينفذ دَفْعَة فالسالفا(Valsalva impulse)، في الوقت الذي يمسك الطبيب بين الإبهام والسبابة من كلّ يدّ الحبال المنوية ويرفع الخصيات نحو حلقة الأُرْبِيّة الخارجية.
وهذه المناورة تقلل من خطر الانقباض المشوّش للعَضَلَةُ المُشَمِّرَة(cremaster muscles)، معّ الاندفاع الوريدي، وحجم القيلة الدولية يمكن أن يصنف من خلال هذه المناورة إلى درجة أولى عندما لا يكون توسع واضح للحبل المنوي مع السعال ،ودرجة 2 توسع واضح عند السعال، ودرجة 3 عندما يكون توسع مرئي دون الحاجة للسعال، وبالرغم من أن القيلة الدولية هي حالة شائعة في الجانب الأيسر إلا أنها من حين لآخر تكون على الجانب الأيمن.
الدقة َوَالتَناتُج(reproducibility)، للفحص ألسريري، حتى للبُنْيان سهل الوصول كتلك الموجودة في كيس الصفن، قد لا يكون عالي. كون القيلة الدوالية(Varicoceles)، تتفاوت في الحجم من يوم لآخر. وحتى غياب الأسهر ممكن أن يكون مبالغ فيه.
هل لحجم القضيب علاقة بالعقم ؟
فحص حجم القضيب ولو أن حجم القضيبي غير المناسب يشكل سبب نادر جدا للعقم، 48 وتحديد موقع الصِّماخُ(meatus)، والتأكد من عدم وجد شَبَم وهو تَضَيُّقُ القُلْفَة(phimosis)، أو تَضَيُّق إحليلي، أو داءُ بِيروني أي صَلاَبَةُ الجِسْمِ ألكهفي(Peyronie’s disease)، لأن هذه كلها أسباب قد تؤثّر على إِتْمام كفاية القذف.
ما هي علاقة الصحة العامّة بالعقم؟
أيّ مرض، حادّ أو مزمن، يمكن بطرق غير محددة أن يضعف إنتاج النطف ، فمثلاً الأمراض الحادةّ والحرجة ، مثل الرُّضوح الوخيمة(severe trauma)، والجراحة ،وإحتشاء العضلة القلبية، والحروق، وفشل الكبد، والتسمّم، والمَخْمَصَة(starvation)، في أغلب الأحيان تصاحب بكَبْت إفراز مُوَجِّهَةُ الغُدَدِ التَّنَاسُلِيَّة(gonadotropin)،ُ وقصورُ الغُدَدِ التَّناسُلِيَّة الثانوي(secondary hypogonadism).
كيف تؤثر الأمراض المزمنة على العقم؟
الأمراض المزمنة. قد تسبب اضطراب خصوي أساسي مصحوب بمستويات مرتفعة من مُوَجِّهَةُ الغُدَدِ التَّنَاسُلِيَّة، أو قد تزيد من التحول الخارجي لهرمون الأندروجين إلى استروجين الذي قد يُنتج بعض ميزّات الإسْتِئْناث(feminization ) مثل التثدي (gynecomastia).
وإنّ ترافقُ قصورُ الغُدَدِ التَّناسُلِيَّة مع أمراض الكبد المزمن معروف بشكل جيد.
أيضاً ُقصورُ الغُدَدِ التَّناسُلِيَّة المماثل قد يحدث في أمراض مزمنة أخرى مثل فقر الدم المزمن، والفشل الكلوي المزمن، والتهاب المفاصل النظير الرثوي ، وإصابات الحبل الشوكي، وأمراض الغدة الدرقّية، ومُتَلاَزِمَةُ كوشنغ(فرط نشاط قشر الكظر)، والسُمْنَة، وعدوى فَيروسُ العَوَزِ المَناعِيِّ البَشَرِيّ(human immunodeficiency virus (HIV) infection)، َوتكَوُّنُ الوَرَم(neoplasia).
أما مستويات الغلوبولين الرابط لهرمون الأندروجين فترتفع في بعض الحالات مثل التليف الكبدي(cirrhosis)، والتَسَمُّمٌ الدَرَقِيّ(thyrotoxicosis)، ولكنها تُكبت عند آخرين مثل من لديهم سمنة، أو ممن لديهم فَرْطُ كورتيزول الدَّم(hypercortisolism)، قُصورُ الدَّرَقِيَّة 27(hypothyroidism).
ما تأثير الأدوية على العقم؟
العديد من الأدوية لها آثار جانبية على الجهاز التناسلي، وإدمان الهيروين وَتسْريب المخدّر داخِلَ القِراب(narcotic infusion )للسيطرة على الألم المزمن يكبت إفراز الهرمون المُلَوتِنluteinizing).27-28).
ومُضادُّات المُسْتَقْلَب(Antimetabolites)، التي تستعمل في معالجة داء الصدفية، والتهاب المفاصل الرثوي، أو رفض الطُعْمٌ الأَجْنَبِيّ(xenograft)، والذي يمكن أن يكون له تأثيرات مختلفة وعابرة على الإنطاف. 27,42
والعلاج بالسولفاسلاسين(sulfasalazine)، في داءُ الأَمْعاءِ الالْتِهابِيّ( inflammatory bowel disease)، أو في التهاب المفاصل قد يسب اختلال قابِلٌ للإِصْلاَح في نوعية المني،27 لأنه بتوقف السولفاسلاسين تتحسن نوعية المني خلال بضعة شهور. العديد من الأدوية الأخرى لها تأثيرات حقيقية أو محتملة على الإنطاق أو على الأداء الجنسي، بما في ذلك هرمون الأندروجين، والأدوية الإبْتِنائِيّة(anabolic agents)، والإستروجين، والهرمونات القشرية السكرية(glucocorticoids)، والسميتيدين(cimetidine)، والسبيرونولاكتون(spironolactone)، و مضادات البكتيريا خصوصا النيتروفيورانتوين (nitrofurantoin)، وبعض الأدوية المستخدمة في علاج ارتفاع ضغط الدمّ، وَبعض الأدوية المستخدمة في العلاج النَفْسانِيُّ. مع أنه في الممارسة هذه لا تشكل ثقل كبير بين أسباب العقم الأخرى.27
ما هو العُقم العِلاَجِيُّ المَنْشَأ(Iatrogenic Infertility)؟
هو العقم الناشئ عن أي خلل سببه التدخل الطبي مثل اسْتِئْصالُ الأَسْهَر(Vasectomy)، ومُتَلاَزِمَةُ خَلايا سيرتولي فَقَط(Sertoli-cell-only syndrome)، الناتجة عن العلاج الكيماوي بسامٌّ الخَلاَيا(cytotoxic)، والعلاج الإشعاعي للأورام الخبيثة في الخصيات، واللوكيميا، وأورام الغدد اللمفاوية، والأمراض ذاتية المناعة، قد تكون الأشكال الأكثر شيوعا من العقم المُحْدَثة طبياً 40-41 بالرغم من أن بعض الأنظمة العلاجية تكبت الإِنْطاف (spermatogenesis)، فقط بشكل مؤقت، إلا أن استعادة القدرة على الخصوبة لا يمكن التنبؤ بها. والعَوامِلٌ المُؤَلْكِلة(Alkylating agents)، مثل سيكوفوسفامايد (cyclophosphamide) والبيسولفان(busulfan)، قد تسبب تَخَرُّب الإنطاف(spermatogonia).
ما هي العوامل المضادة للمُنَطِّف(Antispermatogenic Factors)؟
المحيط المهني والبيئي قد يؤثّر على التكاثر43،44 والتعرّض المتكرّر للحرارة في حمامات البخار، وقيادة السيارة، والأفران، وربما العمل تحت أشعة الشمس مباشره في الصيف قد يسبّب انخفاض في المُنَطِّف، وأشعة اكس، وضعف تبادل الحرارة في السمنة وفي قيلَةٌ دَوالِيَّة(varicocele)، قد يزيدان من تأثير هذه العوامل.
والتعرّض لمواد كيماوية في موقع العمل أو في مكان آخر، خصوصا مُبيدُ المَمْسودات (nematocide)، والفُسْفاتٌات العُضْوِيَّة(organophosphates)، والإستروجين، والبنزين؛ ولحيم، الخارصين، والرصاص، والكادميوم، وأدخنة الزئبق، لربّما له تأثيرات مضادة للإنطاف، كذلك بعض المواد المختلفة المتداولة اجتماعيا بكثرة، مثل التبغ، والكحول، والماريجوانا، والمخدرات، لها تأثير سلبي حقيقيً على الإنطاف، ولكن هذا يتطلّب استعمال كميات كبيرة كي يحدث هذا التأثير المضاد 27, 45-46 وكذلك بعض المدمنين قد يكون عندهم ضرر عضوي آخر، مثل التليف الكبدي، الذي قد يضعف وظيفة الخصية لاحقاً.27
ما هو تأثير الحمى على العقم؟
الحمّى يمكن أن تسبّب انحطاط عابر للقدرة على الإنطاف لبضعة شهور.27،29-30
ما هو تأثير داء السكري على العقم؟
داء السكري قد يرتبط بالعجز في الحالات التي لا يسيطر عليها علاجياً في وقت مبكر، وممكن أن يرافق بعجز جنسي، واضطرابات قذفية إذا كان عند المريض اعْتِلاَلٌ عَصَبِيٌّ مُسْتَقِلِّي(autonomic neuropathy,)، وممكن أيضاً أن يرافق بمَنَاعَةٌ ذَاتِيَّة للنطفة(sperm autoimmunity)، أو تلف النطفة بسبب نوع الأُكسيجين التفاعلي.31(reactive oxigen species)(ROS).
كيف تؤثر أمراض الكلى على الخصوبة؟
الرجال الذين يعانون من الأمراض الكلوية المزمنة قد يكونوا مُعرضين للإصابة بعقم متعدّد العوامل، بما في ذلك الفشل الخصوي(testicular failure)، بسبب نفس المرض أو بسبب تعرّضهم لأدوية سامّة للخَلاَيا(cytotoxic)، أو بسبب نقص الخارصين، وأحياناً أخرى يحدث تلف للأوعية أو نقص في تجهيز القضيب بالدمّ أثناء زرع الكلية. مع ذلك كما هو الحال في تليف الكبد، فإذا كانت الحالة ليست وخيمة فإن نوعية المني في أغلب الأحيان تكون كافية لإحداث خصوبة.27
هل أمراض الرئة لها علاقة بالعقم؟
إن الانْسِداد البرْبَخِيّ ارتبط بمرض الرِئَة الجَيبِيّ(sinopulmonary )، أو مُتَلاَزِمَةُ يونغ (Young’s syndrome) الذي شُخّص في الماضي كثيرا في أستراليا والمملكة المتّحدة، ولكنه لحد الآن نادر الوجود في أماكن أخرى. 32 وبعض حالات متلازمة يونغ لربما كان سببها التسمّم بالزئبق في الطفولة جراء احتواء بعض مساحيق الأسنان لمادة كالوميل33(calomel)، وهذه سحبت من الأسواق في منتصف الخمسينات، وعندما كانت موجودة سبّبت حالات من داءُ الاحمرار أو أَلَمُ النِّهايات(pink disease)، ومتلازمة يونغ التي كانت أقل شيوعاً.
وأيضاً من الجدير بالذكر أن تَوَسُّعُ القَصَبات(Bronchiectasis)، وإلتهاب الجيوب شائع عند الرجال الذين لديهم عيوب في الهَدَبِيَّة(cilial defects)، التي قد تحد من حركة النطفة.34
هل الخصيات غير المنحدرة تسبب العقم؟
الخصيات غيرالمنحدرة كانت شائعة في السابق عند الأشخاص الذين لديهم عقم35-36، وقد ترتبط بتشوّهات تناسلية وراثية أخرى واضطرابات في إنتاج أو عمل الهورمونات الخصوية أثناء التطور الجنيني، مثل مُتَلاَزِمَةُ كالمان، وهي نقص الوظيفة الجنسية مع انعدام حاسة الشم(Kallmann’s syndrome)، وطَفْرَة مستقبل العامل الثالث لشبيه الأنسولين (insulin-like factor 3 receptor mutations)، أو طَفْرَة مستقبل الأندر وجين أو عيوب أيض هرمون الأندر وجين، وتعرّض ثُنائِيُّ إِيثيل ستِيلْبوستيرول(diethylstilbestrol) في الرحم.
في البلدان الغربية، هذا الحالات تعالج عادة في الطفولة المبكرة، ولكنه ليس واضحاً إذا ما كانت الجراحة المبكّرة تخفّض من حدة اضطرابات المُنَطِّف(spermatogenic disorder )، اللاحقة أم لا، لأن الحَثَل الخصوي(testicular dystrophy)، قد يسبّب فشل ُ في نزول وإنتاج نطفة معيوبة بعد سن البلوغ على الرغم من الجراحة المبكّرة.
أما بالنسبة للحالات أحادية الجانب فمن الصعب معرفة نسبة شيوع الرجال بخصية واحدة غير منحدرة كونهم نادراً ما يكونون من بين مرضى العقم.
الخصيات غير المنحدرة ثنائية الجانِب تعكس فرص للخصوبة أقل من الخصيات غير المنحدرة الأحادية الجانب. والعقم بعد الَثْبيتُ ثنائي الجانب للخُصْيَة(orchiopexy)، يكون تقريبا ستّ مرات أكثر شيوعا مما هوعند عامة السكان، ويحدث تقريبا عند نصف الرجال الذين يخضعون للَثْبيتُ الثنائي، بينما بعد الَثْبيتُ أحادي الجانب، العقم يزداد بعامل واحد من إثنان ويؤثّر تقريبا على 10% ممن أجري لهم الثبيت الأحادي وقد يكون هناك تشوّه مصاحب للبرابخ. ونادراً ما تضمر الخصيات بعد الجراحة بسبب الخلل في تجهيز الدمّ أو الالتواء العرضي.35-37
فشل التطور ونقصان في حجم واحدة أو كلتا الخصيات تعتبر من الأسباب المهمة لعيوب المُنَطِّف. والتواء الخصيات قد يسبّب ضمور. الأوعية قد تتلف أثناء ترقيعات الفتق أو زرع الكلية.
ونَوبَات من الألم الحادّ في الخصية وتَوَرُّم قد ينتجان من الالتواء ,الْتِهابُ الخُصْيَة (orchitis) أو من الْتِهابُ البَرْبَخِ و الخُصْيَة(epididymo-orchitis) وقد يليه فقْدان أو ضمور الخصية. فالضمور الذي يلي الْتِهابُ الخُصْيَةِ النُّكافِيّ(mumps orchitis)، شائع جدا، ولكنه نادر في الأمراض الأخرى مثل الحمّى الغدّية و داءُ البروسِيلات(brucellosis)، والْتِهابُ البَرْبَخِ والخُصْيَة الذي يكون سببه جرثومي في الأصل، يرتبط عموما بالْتِهابُ الإِحْليل البولي والتهاب في المَسالِك البولية وقد يتلو الإجهاد الناتج عن رفع الأشياء الثقيلة.
هل الأمراض المنقولة جنسياً تسبب العقم عند الرجال؟
نعم ممكن فالأمراض المنقولة جنسياً مهمة، خصوصا إذا كانت مرتبطة بألم أو تورم. بعض المرضى قد يحدث عندهم انسداد في ذَيلَ البَرْبَخ بعد التهاب متعلق بالمُكَوَّراتِ البُنِّيَّة(post-gonococcal obstructions)، بدون إشارات واضحة إلى التهاب سابق في البربخ.38
هل أخذ خزعة من الخصية يشكل خطر؟
لا مع أنه أخذ َخزْعَة الخصية يتطلب حرصاً شديداً لكي لايحدث تلف في البربخ بشكل غير مقصود ، خصوصا إذا كان هناك انْقِلاَبٌ خَلْفِيّ(retroversion)، للخصية لم يكن معروف سابقاً، أوالَخزْعَة أخذت بدون إخراج الخصية من الغِلاَلَةُ الضَّامَةُ لها(tunica)، وبنفس الطريقة، فإن جراحة تعديل كل من التواء الخصية, أو أُدْرَة (قِيلَةٌ مائِيَّة) (hydroceles)، أو كيسَةُ البَرْبَخ(epididymal)، قد تؤدّي إلى انسداد البربخ.
كذلك الوذمات(Hematomas) في كيس الصفن واحْتِشاء الخصيات قد يعقبن انقطاع التجهيز الوعائي للخصيات بالدم. ونادراً ما ينتج عن التدخل الجراحي أو عن التهاب الخصية حالة الْتِهابُ الخُصْيَة ذاتي المناعة(autoimmune orchitis).
**هل ممكن أن يكون سرطان الخصية سبب في العقم؟
أورام الخصية والسَرَطان اللابد(carcinoma in situ) يحدثان بصورة متزايدة عند الرجال العقيمين، حتى بدون وجود سابق للخصيات غير المنحدرة .39
ما هي الفحوصات التي يمكن أن تساعد في التشخيص؟
الفحوصات الأساسية للرجل العقيم تتضمن:
1- تحليل المني: إنّ التحليل المختبري الأكثر أهمية في عقم الذكور هو تحليل المني، وإنّ كافة القيم والمتغيّرات قد قُيمت والطرق موجودة الآن في دليل مختبر منظمة الصحة العالمية 50 في طبعته الجديدة لعام 2008. والتِّلْقائِيَّة في تقدم تحليل المني مستمرّة ويجب أن تستعمل في أكثر المختبرات المتخصّصة.
إن خبرة المختبر في إجراء تحاليل المني لها دور حاسم، وتساهم بشكل نوعي في تأمين أغلب المعطيات المتعلقة بالتشخيص 50 ويجب أن يكون هناك غرفة في مكان قريب لجمع المني، الذي قد يتم الحصول عليه باستعمال الجماع أو الاستمناء في واقية جنسية خاصّة غير مضرة بالنطفة، والواقيات المطّاطية العادية المانعة للحمل غير مُرضية لأن المطاط عادة يشلّ النطفة. 51 وإذا كانت طرق الجمع هذه ليست ممكنة فإن فحص ما بعد الجنس للمخاط العنقي قد يعطي بعض المعلومات المحتملة حول نوعية المني إذا ما وجد العدد الكافي من النطف المتحرّكة، ولكن على العكس من ذلك إن فحص ما بعد الجنس السلبي بحد ذاته له قيمة تشخيصية قليلة لأن الحمل يمكن أن يحدث في نفس الدورة 52
وإذا كلف المريض بجمع العينة، فإنه يجب أن يُجهّز بوعاء معقّم، وواسع الفتحة، وغير سام للنطفة، لكي يقوم هو بجمع المني الخاص به، ويجب أن يزود أيضاً بتعليمات مكتوبة وواضحة حول خطوات الجمع والتسليم للمختبر. موضح فيها أيضا فترة الامتناع عن القذف مدة تتراوح بين يومين وخمسة أيام، وتسليم العيّنة للمختبر خلال ساعة واحدة من جمع المني، مع تجنّب تعرّضه إلى مُزَلِّقات(lubricants)، ومراعاة حفظه ضمن درجة حرارة محدّدة وفق توصيات المختبر.
بسبب الاختلافات في النتائج، عدّة تحليلات للمني يجب أن تُجرى على فترات تتراوح من أسبوعيين أو أكثر، وتكون ضرورية للمريض الذي في الاختبار الأول تبين أن نتائج فحصه كانت غير طبيعية، وحتى بجمع عينة كاملة تكون هناك اختلافات سببها خطأ حسابي، أو أخطاء تقنية أخرى، أو الاختلافات في القذف من يوم لآخر 50, 53 ولذلك من الضّروري تذكّر هذه الاختلافات الكبيرة عند ترجمة نتائج تحليل المني.
**كيف يكون الفحص الطبيعي للمني؟
المظهر( Appearance): يكون برّاق(opalescent)، أو رمادي(grey)
الحطام(Debris):قليلة أو لا تذكر
الحجم > 2 ميليليتر
بَاهاء:بين 7.2 و8.0-(pH 7.2 – 8.0)
إِماعَة:(Liquefaction): يُكتملُ في60 دقيقة
اللزوجة:(Viscosity): غير لزجة
خلايا الدمِّ البيضاءِ: < مليون في المليلتر
التراص:(Agglutination):قليلة أو لاتذكر
الخرز المناعي:(Immunobead= MAR) أقل مِنْ 50 % مرتبط
زراعة المني: لا نمو
كيمياء حيوية :- خارصين، سكّر فواكه، إنزيم غلُوكُوزيداز ( a glucosidase)
كيف يتم فحص القذف الرجوعي؟
لفحص القذف ألرجوعي(retrograde ejaculation)، يتم جمع البول فورا بعد القذف ويُنَبِّذ(centrifuged)، وتفحص الحُبَيبَة(pellet) إن كانت تحتوي على نطف.
قياس مكونات المني من الغدّد المساعدة والخصية متوفرة: فالخارصين والحامض الفُسْفاتاز(acid phosphatase)، من البروستات، والفركتوز من الحُوَيصِلَةُ المَنَوِيَّة، وإنزيم غلُوكُوزيداز(glucosidase)، والغيسيروفوسفوكولاين(glycerophosphocholine)، والأي-كارْنيتين(l-carnitine)، من البربخ. والعامل المثبط للهرمونات في الخصية(inhibin B)، من خلايا سيرتولي.
والسائل البروستاتي يكون حامضي ببهاء تقريبا 6.0(pH approximately 6.0)، ولكنه يقذف قلوي بسبب مزجه بسائل الحُوَيصِلَةُ المَنَوِيَّة.
على من يتم إجراء اختبار الإميونوبيد( الخرزة المناعية)(Immunobead)؟
هذا اختبار للكشف عن الأجسام المضادة للنطفة، ويجب أن يعمل بشكل دوري في كلّ الحالات التي تُقيم للعقم لأنه لا يوجد نمط تحليلي للمني خاص بالنطفة،50 واختبار الإميونوبيد(Immunobead test =(IBT)، يعتبر إيجابي عندما أكثر من 50 % من النطف المتحرّكة ترتبط بالخرز ، ولكن هناك عادة أكثر من 70 % إلى 80 % من الإميونغلوبولين أي(immunoglobulin) (IgA) ترتبط بالخرز ولها أهمية سريري لتقييم المناعة النطفية، والإرتباط الرأسي الذيلي(Tail tip–only IBT)، فقط لا يعتبر ردّ فعل هامّ، واِخْتِبارُ أَضْدادِ الغلوبولين المختلط يمكن أن يكون بديل عن اختبار الإميونوبيد. واختبار الإميونوبيد الغير مباشر الذي تعرّض فيه نطفة متبرع طبيعي لاختبار المصل أو البلازما يمكن أن يستعملا لاختبار الرجال الذين لديهم بضعة نطف متحرّكة في فحص الإميونوبيد المباشر، وهناك طريقة فحص بديلة للكشف عن المضادات المناعية للنطفة في الرجال والنطفة الموجودة في المني ممكن أن تتم من خلال إجراء اختبار اختراق مخاط -نطفة50(sperm-mucus penetration test).
وهناك عدد من الاختبارات لتقييم وظيفة النطفة متوفرة لفحص عملية الإخصاب عند الإنسان، وهذه تجرى فقط في المختبرات الاختصاصية. مجموعات متغيّرات النطف التي تتعلّق بشكل مستقل وملحوظ بتناسب مع الخَلِيَّةُ البَيضِيَّة(oocytes)، التي يخصّبها خارج الجسم يمكن أن تحدد قدرة النطفة على التفاعل مع غلاف الخَلِيَّةُ البَيضِيَّة.
ما هي أسباب حجم المني المنخفض؟
حجم المني المنخفض قد يكون ناتجا عن:
- الجمع غير الكامل للعينة
- مدّة الامتناع عن القذف قبل الاختبار غير كافية.
- غياب أو انسداد الحويصلات المنوية،
- نقص هرمون الأندر وجين
***ما هي أسباب حجم المني العالي (> 8 ملي لتر)؟
- قد يرافق قِلَّةُ النِّطاف(oligospermia)، ولكن أهميته العملية قليلة.
ما هي أسباب َتدَمِّي المَنِيّ(Hemospermia)؟
-عادة يكون نتيجة نزف بسيط في الإحليل، لكن الحالة قد تكون أحياناً بسبب أورام في المسالك التناسلية، وهناك أيضاً تغييرات أخرى في لون المني قد تشير إلى التهاب الأعضاء الجنسية المساعدة. والمني قد يكون أصفر بسبب اليرقان أو بسبب تناول دواء السالاسوبيرين( salazopyrine).
هل اللزوجة تؤثر على الإخصاب؟
إن عيوب الإماعَة واللزوجة نسبيا شائعة عند مرضى العقم وتكون نتيجة خلل قي الأعضاء الجنسية الإضافية. وبالرغم من أن هذه قد تُشكل عائق أكبر عند تحليل المني وتحضير النطفة للتقنية التكاثرية المساعدة( assisted reproductive technology (ART، إلا أنها من المحتمل أن تكون على صلة قليلة بدرجة الخصوبة. و تَراصّ النطف(Sperm agglutination)، ومع أنها تترافق كثيراً مع المَنَاعَةٌ الذَاتِيَّة للنطفة(sperm autoimmunity)، ولكنها ممكن أن تنتج أيضا عن أسباب أخرى.
َما هو فقْدُ النِّطاف(Azoospermia)؟
هي الغياب الكليّ للنطفة من المني، ومن الضّروري أن يتم التأكّد من ذلك في اختبارات متكرّرة مع فحص حذر للحُبَيبَة، 50 ونادرا ما يكون المرض أو الصعوبة في الجمع سبّب في َفقْدُ النطاق(Azoospermia) العابر؛ وهذا يمكن أن يحدث أحياناً للأسباب غير مفسرة. أو يرتبط باضطرابات إنطافية وخيمة أو ببعض الإنسدادات، والنطفة قد تكون موجود في المني بشكل متقطّع. إذا كان من المكن إيجاد أيّ منها حيّ، فهذا يمكن أن يحِفْظٌ في البُرُوْدَة(cryopreserved)، لكي يحقن لاحقاً داخِلَ الهَيولَى(intracytoplasmic sperm injection=ICSI).
حجم مني، تركيز النطفة، حركتها، شكلها، والأجسام المضادة إن كانت موجودة.
متى يقال بأن هناك قِلَّةُ في النطاف(Oligospermia)؟
عندما يكون تركيز النطف أقل من 20 مليون نطفة لكل ملي لتر يسمى بقِلَّةُ النِّطاف50(Oligospermia)، بالرغم من أن الطبعة الجديدة من دليل تحليل المني والصدر عن منظمة الصحة العالمية يقترح تخفيض هذا إلى 14 مليون نطفة في كل مليلتر. و هناك ارتباط بين تركيز النطف والسمات الأخرى لنوعية المني. وعادةً حركة وشكل النطفة يتأثران بشكل سيّئ بقِلَّةُ النطف(Oligospermia).
ما هو وَهَنُ النطف(Asthenospermia)؟
وهو الحالة التي تكون فيها حركة النطف أقل من 50 % أو عندما تكون الحركة المُتَرَقِيَّة السريعة(rapid progressive motility)، أقل من 25 %.50 أما وَهَنُ النِّطف المزوّر(Spurious asthenospermia)، عادة تكون بسبب تعرّض النطفة إلى المطاط خاصة كما هو الحال في الواقيات الجنسية (condoms)، أو نتيجة لمُبيدُ النِّطف(spermicides)، أو درجات حرارة قصوى، أو تأخير طويل بين الجمع والفحص، والحركة المنخفضة للنطفة تتردّد بتكرار في حالات وَهَنُ النِّطاف(Asthenospermia)، وترتبط في أغلب الأحيان بمزيج من العيوب في شكل النطفة والتي يعتقد أنها تنتج عن عيب في َتكَوُّنُ النِّطف(spermiogenesis).
ماذا يعني مَوْتُ النِّطف(Necrospermia)
وهي الحالة التي تتميّز عادةً بحركة أقل من 20-30 % من مجمل حركة النطف، أو أقل من 5 % من الحركة التقدمّية السريعة، واختبار قابلية الحياة أقل من 30 -40%، حيث يشير إلى أن نسبة عالية من النطف ميتة.
ومن المهم تمييز مَوْتُ النِّطفة من الأنواع الأخرى لوَهَنُ النِّطف الوخيم لأن بعض المرضى ينتجون حملا على الرغم من الحركة المنخفضة للنطفة. وأسبابها هي نفس وهن النطف، إضافةً إلى المناعة الذاتية للنطفة، أو مشاكل جمعها . ومَوْتُ النِّطف قد يتفاوت في الشدّة، خصوصا بالتغييرات في التردد الجنسي، ومن خواصه تحسن حركة النطفة بالتكرار المتزايد للقذف.54-56
قد يكون سبب هذه الحالة هو الخزن الغير مناسب للنطفة في ذيل البربخ أو رُكود في المسالك التناسلية، وهو يحدث أيضا في مرضى الحبل ألشوكي المزمن ومع مرضى الكُلْيَةٌ المُتَعَدِّدَةُ الكيسات(polycystic kidney)، التي ترافق بكياسات في القَناةُ الدَّافِقَة(ejaculatory ducts)، ورغم أن هناك ملامح تَنَكُّس في البِنْيَةٌ المًسْتَدِقَّة للنطفة المقذوفة لكن التركيب لأَرُوْمَةُ النُّطْفَة(spermatids) في الخزعة الخصوبة يكون طبيعي،54-55 والمعالجة بالمضادات الحيوية لربما لها تأثير مفيد، لكن هذا لم يثبت حتى الآن. ولكن ممارسة الزوج للجنس مرّة أو مرّتين كلّ يوم ولمدة ثلاثة أو أربعة أيام حتى وقت الإباضة(ovulation)، لها نتائج أكثر إيجابية في هذا النوع من العقم.
ما هو الإِمِّسَاخٌ ألنطفي(Teratospermia)؟
وجود بعض النطاف الممسوخة في المني أي انخفاض نسبة النُطف طبيعية الشكل في الفحص ألمجهري الضوئي،50 ومن المهم تمييز حالات الشذوذ المختلطة عن تلك التي في كلهاّ أو في أغلبيتها عيب موحّد في الشكل ، مثل كروية النطاف( الغلوبوسبيرميا) (globospermia)، أي أن الرؤوس تكون كروية مع غياب الجسيم الطرفي(acrosomes)، والنطفة المدببة الرأس(Pinhead sperm). والتي تنتج عندما يكون المُرَيكِز(centriole)، الذي يتطور منه الذيل، ليس بارتصاف صحيح مُقابِلُ الجسيم الطرفي(acrosome)،َ وفي التنَطُّف(spermiation)،تكون رؤوس النطف مقطوعة عن ذيولها وتُمْتَصَّ أثناء عبورها البر دخ وبالتالي تكون هناك فقط ذيول النطف لوحدها في القذف،ُ وظهور قُطيْرة الهَيولَى(cytoplasmic droplet) على القطعة الوسطى(midpiece) لتعطي مظهر الشكل المدبب، وكلتا الحالتين تسبّبان عقما وإن كانتا نادرتين جدا.57
****هل يلزم فحص الهورمونات للرجل العقيم؟
في أحيان كثيرة يستوجب فحص الهورمونات التالية:
الهُرْمونٌ المُلَوتِن(Luteinizing hormone)
الهُرْمونُ المُنَبِّهُ للجُرَيب(follicle-stimulating hormone)
برولاكتين(prolactin)
تيستوستيرون،
الغلُوبولين الرابط لهورمون الجنس( sex hormone–binding globulin).
هل هناك فحوصات أخرى تساعد في التشخيص؟
- الفحص بالموجات فوق الصَّوتية للصفن.
- الفحص بالموجات فوق الصَّوتية من خلال المستقيم( transrectal ultrasound) للبروستات، والحُوَيصَلَةُ المَنَوِيَّة(seminal vesicles).
- التَّصْويرُ بالرَّنينِ المِغْناطيسِيّ للغُدَّةِ النُّخَامِيَّةِ(pituitary).
- خَزْعَة الخصية(Testis biopsy) :وهي خَزْعَةٌ مَشْفوطَةٌ بالإِبْرَة للخلايا أو النسيج المراد فحصه.
ما هي أسباب اللزوجة الزائدة والإِماعَة الناقصة؟
-اضطرابات في وظيفة الغُدَّةٌ الإضافِيَّة (Disorders of accessory gland function)****؟؟؟؟؟
-العدوى(Infection)
-نقص إنزيمي2 (Enzyme deficiencies)
ما هي الإِماعَة(Liquefaction)؟
إنّ الإِماعَة، أوالتَسْيِيْل هي العملية التي تتحول فيها المادة الهلامية(gel) الشكّل المكونة من البروتين والمفروزة من حويصلات المني(seminal vesicles)، إلى أكثر سيولة.2،3
إنّ المني في حالته الأولية يكون في شكل مائع لكنه يَتَخَثَّر بسرعة تحت تأثير بروتين الكيناز(protein kinase)، المفروز من الحويصلات المنوية. وإِنْزيمٌات حالٌّة للبروتين (Proteolytic enzymes)، تفرز من غدة البروستاتا وتعمل على تمييع المني المتخثر في غضون 20إلى25 دقيقة.
بما أن غدّة البروستاتا تنتج المادة التي تلزم لإماعة المَنِيّ، فإن أي اضطراب أو خلل يصيب غدّة البروستاتا كالعدوى أو ورم أو غير ذلك قد يؤثر على وظيفتها ويؤثر بالتالي على لزوجة المني.2،3
التميع المتأخر للمني لأكثر من 60 دقيقة قد يشير إلى اضطرابات في وظيفة الغدّة الإضافية.4
ما هي علاقة اللزوجة المرتفعة بالعقم؟
اللزوجة الزائدة قد تحد من حركة النُطْفَة وبالتالي تعمل على تقليل فرص التلقيح.
سريرياً تترجم على النحو التالي:
تشخيص مشكلة التميٌع يجب أن تعتبر إذا كان هناك غياب للنطفة في الاختبار الجنسي التالٍي للجِماع(post coital test). أما إذا كانت النطفة قادرة على الوصول إلى المخاط العنقي، فإن مشاكل التميٌع يجب أن تستثنى. وفي هذه الحالة يتم السؤال عن اللزوجة.
ففي لزوجة المني الزائدة، الغير مرتبطة بظاهرة التميٌع والتخثر، وتعني وجود اضطراب في وظيفة الغدّة الإضافية وقد يؤثر على كلٍ من كثافة النطفة وحركتها. وهذا يحدث فقط عندما يكون هناك عدد قليل جدا من النطف في الاختبار الجنسي التالٍي للجِماع4(post coital test).
ماذا يعني النمط الإجهادي(stress pattern)؟
أنّ الأعداد المتزايدة للخلايا غير الناضجة واللاشكلية والمستدقّة وهو ما يسمى بالنمط ألإجهادي(stress pattern)، هو من الدلائل الخاصة(pathonomic) بقيلَةٌ الدَوالِيَّ (varicoceles)، وهو بالأحرى يمثّل وظيفة خصوية مختلة4( altered testicular function).
ما هو علاج العقم عند الرجال؟
كل حالة تعالج وفقاً للسبب فمثلاً الاسترجاع الجراحيِ للنطفة ناجح بنسبة عالية في الحالات الإنسدادية.
القذف المتزايد داخل الهيولي، و آي سي إس آي(intracytoplasmic sperm injection (ICSI) لحالات الحيوية المتدنية والحركةِ السيّئة، ولبعض الحالات الشاذّةِ جداً التي تتميز بالمُتَثابِتات المنوية(semen parameters) التالية: (<5 مليون نطفة في الملي لتر، <5 % أشكال طبيعية، <20 % تَحَرُّك.
المَنَاعَةٌ الذَاتِيَّة(Sperm autoimmunity)، يُمْكِنُ أَنْ تعالجَ بالهرمونات القشرية السكرية (glucocorticoids) وبجُرَعِ كابِتُة للمَناعَة( immunosuppressive doses)، فالأجسام المضادُة تنخفض ونوعية المني تتحسن بنسبة 50 % مِنْ المرضى، وحوالي 25 % منهم تنتجِ حمل طبيعي في غضون 4 إلى 6 شهور من العلاج. 18
والكَبْت لمُوَجِّهَةُ الغُدَدِ التَّنَاسُلِيَّة(Gonadotropin)، بسبب استخدام الإستيرويد أو أدوية أخرى يعَالَج بإيقافها، وأما الناتج عن سوء التغذية فيعالج بتحسين الغذاء وبإضافة الخارصين والفيتامينات والأغذية التي تحتوي على مضادات الأكسدة، . وفَرْطُ برولاكتينِ الدَّم(Hyperprolactinemia)، يُمْكِنُ أَنْ يعالجَ بالبروموكريبتين وهو دَواءٌ مُثَبِّطٌ للألبان(bromocriptin)، أَو بالدوبامين، وعوز مُوَجِّهَةُ الغُدَدِ التَّنَاسُلِيَّة الذي سببه تلف خَلِيَّةٌ مُوَلِّدَةٌ لمُوَجِّهَةِ الغُدَدِ التَّنَاسُلِيَّة(gonadotrophe )، يَتطلّب المعالجةً بمُوَجِّهَات الغُدَدِ التَّنَاسُلِيَّة(gonadotropins).
