تتمركز الآفات العصيدية التي تكون سبباً رئيساً للحوادث الوعائية القلبية في مستوى الشرايين الكبيرة والمتوسطة اللمعة، وبخاصة في مستوى الانحناءات والتفرعات.
تنقص الإصابات العصيدية من مرونة ولمعة الشريان مؤدية إلى تظاهرات مرضية من نموذج قصور تروية (خناق صدر، التهاب شريان، حوادث دماغية).
تكون هذه الآفات العصيدية نقطة انطلاق لتشكل الخثرات، التي يمكن أن توقف الدوران، محدثة نقص أكسجة حادة (احتشاء العضلة القلبية...)، كما يمكن للخثرة المتشكلة أن تنفصل أو تتجزأ لتكون منشأ للصمات.
إن اعتماد علاقة تربط بين تواتر وخطر الحوادث الوعائية القلبية وبين ارتفاع الشحوم الدموية بخاصة الكولسترول، قادت الباحثين منذ أكثر من ثلاثين عاماً إلى تطبيق حميات غذائية ووصف أدوية خافضة للشحوم الدموية لم تثبت فائدتها في إنقاص نسبة الوفيات.
لقد أثبتت الدراسات الحديثة بأن مثبطات اصطناع الكولسترول من نموذج الستاتينات تستطيع انقاص نسبة الوفيات بالحوادث الوعائية الإكليلية دون أن تزيد نسبة الوفيات بأسباب أخرى.
ووفقاً للنظرية الكمية الشحمية المدرسية، فإن زيادة الليبوبروتينات LDL (ليبوبروتئين ذو الكثافة المنخفضة)، أو تناقص الـ HDL (ليبوبروتئين ذو الكثافة المرتفعة) في الدم يكون منشأ للآفات الوعائية، وبالتالي فإن تصحيح الاضطراب الشحمي بحمية أو بمعالجة دوائية، يمكن أن يكون يجابه ظهور وتفاقم الآفات العصيدية الوعائية، بينما النظرية الكيفية الشحمية تعزى الدور الرئيس في العصيدة إلى وجود دسم غير طبيعية (مشتقات مؤكسدة للكولسترول تدعى الـ Oxysterols: الـ 25hydroxycholeslesol الـ Cholestane-triol، الـ LDL المؤكسدة) تساهم التفاعلات الجذرية المفعلة بواسطة المعادن كالحديد، كذلك بالـ phospholipase A2 في أكسدة الـ LDL.
هذا ويمكن لبعض الاضطرابات الاستقلابية الأخرى غير الشحمية أن تزيد من تطور الآفات العصيدية، كذلك فإن زيادة تركيز الـ homocysteine البلاسمي تتناسب طرداً مع زيادة الحوادث الوعائية القلبية. وتتدخل عوامل أخرى عديدة (بالعات، سيتوكينات، جزيئات لاصقة) في تطور التصلب العصيدي الذي يجمع بين ارتكاس التهابي وتراكم دسم وتصلب. إذن يجب التفتيش عن سبل علاجية هدفها إنقاص الآفات العصيدية والحوادث الوعائية القلبية وبالتالي إنقاص نسبة الوفيات.
الدسم:
تشكل الحموض الدسمة والكولستيرول والآبوبروتينات المكونات الثلاث الرئيسة للدسم البروتينية البلاسمية (ليبوبروتينات).
- الحموض الدسمة:
تمتاز الحموض الدسمة CH3-(CH2)n-COOH بطول سلسلتها (عدد ذرات الكربون) وبوجود أو عدم وجود روابط مضاعفة.
تكون الحموض الدسمة مشبعة (لا تحمل أي رابط مضاعف) أو غير مشبعة (تحمل رابط أو عدة أربطة مضاعفة).
إن وجود الأربطة المضاعفة في الحمض الدسم تجعله أكثر ميوعة من الحمض المشبع الموافق وتنقص من حرارة ذوبانه (وجود الحموض الدسمة غير المشبعة عند الأسماك في المياه الباردة يمنعها من التجمد)، ويمكن للحموض الدسمة غير المشبعة أن تكون من نموذج مقرون (Cis) أو مفروق (Trans) ويتشابه تركيب الحموض الدسمة غير المشبعة المفروقة مع تركيب الحموض الدسمة المشبعة.
هذا وتكون الحموض الدسمة غير المشبعة المقرونة أكثر ميوعة من الحموض الدسمة غير المشبعة المفروقة، التي تحوي العدد نفسه من ذرات الفحم والأربعة المضاعفة.
تتواجد الحموض الدسمة المشبعة وغير المشبعة في البلاسما بشكل مؤستر، مشكلة مع الغليسيرول، الـ Triglycerides (TG) ومع الكوليسترول، الكوليستيرول المؤستر.
يماه الـ TG جزئياً إلى حموض دسمة (تستخدم في النسج) وغليسيرول بواسطة الـ (LPL) Lipoproteine lipase الموجود في مستوى الشعريات الدموية.
- الكوليستيرول:
الكوليستيرول ضروري للحياة، فهو يدخل في تركيب الأغشية الخلوية وفي اصطناع الهرمونات الستيروئيدية.
يكون مصدر الكوليستيرول إما خارجياً (عن طريق الغذاء) أو داخلياً، ويصطنع اعتباراً من الـ Acetyl coA وبتوسط عدة أنزيمات وينظم بواسطة أنزيم الـ Hydroxy-methylglutaryl-(HMG coA) coenzyme A reductase، الذي يحول الـ HMG coA إلى mevalonate. تزداد فعالية أنزيم الـ HMG coA reductase عندما يتناقص محمول الغذاء من الكوليستيرول والعكس صحيح، وتكون فعالية الأنزيم أكثر أهمية في الليل منه في النهار.
يؤستر كوليستيرول الـ HDL بواسطة أنزيم الـ Lecithine- (LCAT) cholesterol ac;yl-transferase الذي يصنع في لكبد ويحمل بواسطة الـ lipoproteins α في البلاسما. يتحول الكوليسترول في الكبد بواسطة الـ 7α hydrolase إلى حموض صفراوية تطرح من طريق الصفراء ويمكن أن يعاد امتصاصها (الحلقة المعوية الكبدية) وتتثبط فعالية أنزيم الـ 7α hydrolase بالأملاح الصفراوية الموجودة في الخلايا الكبدية.
- الأبوبروتينات المرتبطة بالدسم:
يتراوح الوزن الجزيئي لهذه البروتينات بين (C1) 7000 و (B1) 250000. تصنع هذه البروتينات بشكل رئيس في الكبد وبشكل ثانوي في بقية النسيج ونميز منها الآبوبروتينات (A1, A2, B100, B48, C1, C2, E, ……)) تلعب هذه الآبوبروتينات دوراً هاماً فهي:
- تعمل على تثبيت والتقاط الليبوبروتينات من قبل المستقبلات الغشائية المتوضعة في الكبد والنسج الأخرى.
- مسؤولة عن تفعيل بعض الأنزيمات، فالآبوبروتئين C2 الموجود في الـ VLDL والـ LDL والـ HDL، يفعل الليبوبروتين ليباز (LPL) والذي يتم أيضاً بواسطة الهيبارين، بينما يفعل الآبوبروتين A1 أنزيم الـ LCAT.
- الدسم البروتينية (الليبوبروتينات) البلاسمية:
تجتمع الحموض الدسمة والكوليسترول والآبوبروتينات وكذلك الفوسفولبيدات بنسب مختلفة لتشكل معقدات كبيرة الجزئية تدعى وفقاً لكثافتها:
الكيلوميكرونات (Chylomicrons)، الليبوبروتينات المنخفضة الكثافة جداً (VLDL)، الليبوبروتينات المنخفضة الكثافة (LDL) والليبوبروتينات العالية الكثافة (HDL).
تتألف هذه الجزئيات من نواة مركزية مكونة من الكوليسترول المؤستر، وثلاثيات الشحوم (TG)، محاطة بطبقة خارجية محبة للماء مكونة من الفوسفولبيدات والكوليسترول الحر والآبوبروتينات التي تساعد على تثبيتها على المستقبلات النوعية.
تتشكل الكيلوميكرونات (CM) بشكل أساسي من الـ TG وتحوي قليلاً من الآبوبروتينات. وهي تتكون من المخاطية المعوية بعد الوجبة الطعامية وتحمل ألت TG الخارجي المنشأ وكمية قليلة من الـ Chol، يبلغ نصف عمرها الحيوي البلاسمي 6 دقائق تقريباً.
بينما تتشكل الـ (VLDL) من الدسم (90%) وبخاصة الـ TG ومن الآبوبروتينات E و C و B100.
يبلغ نصف العمر الحيوي البلاسمي للـ (VLDL) 6 ساعات وتعمل على حمل الـ TG من الكبد نحو النسج، حيث تحرر حموضها الدسمة وذلك بعد تماسها مع أنزيمات الليبوبروتئين ليباز (LPL) في الشعريات ومن ثم تستعمل هذه الحموض في النسج.
وتتشكل الـ (LDL) من الدسم (75%) وبخاصة الكوليستيرول ومن الآبوبروتئين B100 بشكل أساسي ويبلغ نصف العمر الحيوي البلاسمي للـ (LDL) أربعة أيام وهي تمد النسج بالدم وهذا ما يفسر زيادة الحمولة الدسمة إثر زيادة الـ (LDL).
تعتبر الـ LDL المؤكسدة مولدة العصيدة الشريانية وتلتقط الـ (LDL) في النسج وبخاصة في الكبد بواسطة مستقبلات نوعية تدعى مستقبلات الـ LDL، التي تشارك في استقلاب الكبد، حيث تتعرف على اثنين من الآبوبروتينات (E, B100) ومن هنا جاءت تسميتها أحياناً المستقبلات (E/B).
ملاحظة: من بين الـ (LDL) فإن الـ (Lpa) يلعب دوراً هاماً في تشكل العصيدة الشريانية، فهو يحوي بالإضافة إلى الآبوبروتين B100، الآيوبروتنين α والذي يتشابه تركيبياً مع بعض الجزئيات اللاصقة ومع البلاسمينوجين، وهو قادر أن يعاكس تحول البلاسمينوجين إلى بلاسمين وبالتالي فإنه يعاكس حل الفيبرين.
وتتشكل الـ (HDL) من الدسم (50%) ومن الآبوبروتينات A1 و A2 وتعتبر الـ (HDL) من أغنى الليبوبروتينات بالآبوبروتينات ومن هنا جاءت كثافتها العالية.
يبلغ نصف العمر الحيوي البلاسمي للـ (HDL) ستة أيام، تخلص الـ (HDL) النسج خارج الكبد وبخاصة الشرايين من زيادة حمولتها بالدسم ومن هنا جاء دورها الحامي والواقي.
إن الآبوبروتئين A1 هو المسيطر في الـ (HDL) فيفعل أنزيم الـ (LCAT) وبالتالي يؤستر الكوليسترول.
المخطط العام لاستقلاب الليبوبروتينات:
يحمل الغذاء الدسم، التي تستحلب في الأنبوب الهضمي بواسطة الأملاح الصفراوية، وتماه بالأنزيمات ثم يمتص الكوليسترول والحموض الدسمة والغليسيرول.
تؤستر الحموض الدسمة في الخلية المعوية وتتحول إلى ثلاثيات الشحوم (TG) وترتبط مع الكوليستيرول المؤستر لتشكل الـ CM (chylomicrons) ، التي تفرغ في الملف (آلية اللفظ) ثم تقوم الـ (LPL) في مستوى الأوعية بنزع بعض الحموض الدسمة من الـ (CM) والباقي (remnant) يلتقط من قبل الكبد، الذي يستعيد الكوليستيرول. يضاف إلى ما سبق قيام الكبد بالوظائف الآتية:
- تصنيع القسم الأكبر من الكوليسترول.
- التقاط الـ (LDL) بآلية الارتشاف بفضل المستقبلات.
- تقويض الكوليستيرول إلى حموض صفراوية.
- تحرير الـ (VLDL) في الدوران والتي تحول إلى (IDL) بعد فقدها للحموض الدسمة، تحت تأثير انزيم الـ (LPL) ثم تتحول الـ (IDL) إلى (LDL)، تلتقط من قبل مستقبلات كبدية ومستقبلات خارج الكبد، حيث تتثبت وتحتفظ بقسم من الكوليستيرول، بينما يفرغ الباقي بشكل (HDL). يؤستر الكوليستيرول الحرفي الـ (HDL) بواسطة أنزيم الـ (LCAT) البلاسمي ويتحول إلى (IDL) تلتقط من قبل الكبد.
يحدث في الحالات المرضية ارتفاعاً في الليبوبروتينات الدموية، والذي يمكن أن يكون تالياً لـ: داء سكري، قصور درق، استعمال مانعات الحمل الهرمونية ذات العيار الكبير...
أو يكون بدئياً وبخاصة عائلياً مترافقاً بزيادة مسيطرة للـ : CM، VLDL، أو الـ LDL.
يعتمد تشخيص ازدياد ليبوبروتينات الدم على عيار الكوليستيرول الكلي في البلاسما وعيار كوليستيرول الـ LDL وكوليسترول الـ HDL، وأيضاً على عيار نوعي للآبوبروتينات (يجب جمع العينات الدموية بعد صيام 12 ساعة على الأقل والمريض بوضعية الاستلقاء وعدم الضغط المطول وذلك منعاً لحدوث تركيز دموي).
وسائل علاج ارتفاع الدسم الدموية
يتركز تأثير وسائل العلاج الحالية والمستعملة في فرط الشحوم الدموية على الحموض الدسمة والكوليستيرول ولا تطال بتأثيرها الآبوبروتينات وهي تضم:
أ - حمية غذائية.
ب - وصايا صحية.
جـ - أدوية خافضة للدسم الدموي.
أ - الحمية الغذائية:
يجب العمل على إنقاص وزن المريض البدين المصاب بارتفاع في الكوليستيرول الدموي، وهذا يؤدي إلى إنقاص الكوليستيرول الدموي، فينصح المريض البدين باتباع راتب غذائي منخفض الكالوري وفقير بالكوليستيرول، مترافقاً بتقنين جزئي أو كلي للسكريات والمشروبات الكحولية في ارتفاع ثلاثيات الشحوم الدموية.
أما عند المرضى غير البدينين، فيتبع نظام غذائي سوي الكالوري وفقاً للآتي:
* سكريات: 50-55% من الراتب الغذائي وتحدد في فرط (TG) الدم وتمنع السكريات ذات الامتصاص السريع، كذلك يمنع شرب الكحول.
* دسم: 30-35% ويجب أن تكون فقيرة بالكوليستيرول (< 300 ملغ/24 ساعة) وتتألف من حموض دسمة مشبعة (1/3) وحموض دسمة وحيدة عدم الإشباع (1/3) وحموض دسمة عديدة عدم الإشباع (1/3) ويمنع تناول البيض والكلى ولحم الخنزير ولحم الخاروف والزبدة والجبنة والكريما.
* بروتينات: 15%
يضاف إلى ما سبق الألياف والخضراوات وينتبه إلى تحضير الأطعمة بالشوي أو التحميص (منع القلي).
يمكن للحمية أن تكون كافية في بعض أشكال ارتفاع الدسم الدموية، وأن لا تكون كافية في بعضها الآخر، فتحتاج إلى مشاركة ودعم بالمعالجة الدوائية.
ب - الوصايا الصحية:
تساهم ممارسة النشاط الفيزيائي الرياضي في تسهيل استقلاب الدسم البروتينية (الليبوبروتينات) والتي تعمل على دعم وتقوية العوامل الوعائية المقاومة للعصيدة.
فالرياضة تساعد على إنقاص الوزن، وبالتالي إنقاص الدسم الدموية، مما يؤدي إلى إنقاص الضغط الشرياني المرتفع (إن وجد)، يضاف إلى ذلك أن الرياضة تزيد من الـ (HDL).
جـ - الأدوية الخافضة للدسم الدموية:
ينحصر تأثير الأدوية الخافضة للدسم والمتوفرة حالياً على التداخل في استقلاب الدسم (الحموضة الدسمة والكوليستيرول)، فتتبدل من اصطناعها أو من تثبيتها على المستقبلات وهي تضم:
- الأدوية التي تطال بتأثيرها الحموض الدسمة:
يؤدي إنقاص الوارد من الحموض الدسمة المشبعة (دسم حيوانية) أو الحموض الدسمة غير المشبعة (نموذج مفروق Trans)؛ إلى إنقاص الـ (LDL) وزيادة الـ (HDL)، بينما تؤدي زيادة الوارد من الأسماك والزيوت النباتية إلى إنقاص الـ (LDL) وزيادة الـ (HDL)، يضاف إلى ما سبق أن كل من حمض الـ Eicosapentenoic وحمض الـ Docohexenoic يثبط التجمع الصفيحي.
وقد تبين حديثاً أن الوارد الكبير من الحموض الدسمة غير المشبعة يقوي تأثير بعض الأدوية السرطانية (إحداث هشاشة في الغشاء الخلوي للخلايا ذات الانقسام السريع).
- الأدوية التي تطال بتأثيرها الكوليستيرول:
يمكن إنقاص سويات الكوليستيرول الدموي بـ :
1- إنقاص الوارد الغذائي من الكوليستيرول.
2- تثبيط اصطناعه الداخلي.
3- زيادة في تقويضه.
1- إنقاص الوارد الغذائي من الكوليستيرول:
يتم إنقاص الوارد الغذائي من الكوليستيرول بالحد من استهلاك الأغذية الغنية بالكوليستيرول (صفار البيض، السواقط والزبدة) والذي ينصح به دائماً، ولكنه غير كافٍ في أكثر الأحيان.
يؤدي تثبيط أنزيم الـ Acyl transferase، الـ Acyl-CoA-cholesterol (غير متوافرة تجارياً) إلى إنقاص امتصاص الكوليستيرول الهضمي، كما تنقص من تحرر الـ (VLDL) ومن تثبيت الكوليستيرول على الشرايين.
2- تثبيط اصطناع الكوليستيرول الداخلي:
الأدوية المتوافرة حالياً والتي تثبط من اصطناع الكوليستيرول الداخلي هي مثبطات الـ HMG CoA reductas الأنزيم المفتاح في اصطناع الكوليستيرول.
مثبطات أنزيم الـ HMG CoA reductase في اليابان عام 1975 وكان الـ Mevastatine أول دواء مثبط فعّال.
يؤدي تثبيط أنزيم HMG CoA reductase إلى تناقص هام جداً في اصطناع الكوليستيرول الداخلي، علماً بأن فعالية هذا الأنزيم تكون عظمى في الليل، لذلك يفضل استعمال مثبطات الأنزيم مساء قبل النوم.
يحث تثبيط اصطناع الكوليستيرول الداخلي بالستاتينات (مثبطات الأنزيم الـ HMG CoAreductase) على زيادة عدد مستقبلات الـ (LDL) الكبدية (وهذا مثبت ونتيجة لزيادة الـ RNA المرسال الموافق) وبالتالي زيادة كبيرة في التقاط الـ (LDL)، مما يؤدي إلى تناقص في تركيزها البلاسمي.
يعتمد تناقص الـ (LDL) في البلاسما الناتج عن استعمال الستاتينات على المقدار المستعمل منها، ويتراوح بين 20 و 40%، بينما تناقص الـ (TG) البلاسمية يكون قليل الأهمية.
لقد أوضحت الدراسات الحديثة بأن الـ Simvastatine أو الـ Pravastatine أنقصا من تراكيز الـ (LDL) البلاسمية، وكذلك من نسبة الوفيات إثر الأمراض الإكليلية دون أن يزيدا من نسبة الوفيات من منشأ آخر.
نذكر من أهم الستاتينات المستعملة حالياً: الـ Simvastatine الـ Pravastatline والـ Fluvastatine....
Simvastatine
(Zocor)*
(Lodales)*
مضغوطة
Pravastatline
(Vasten)*
(Elisor)*
مضغوطة
ومن أهم التأثيرات غير المرغوبة لمثبطات الـ HMG CoA reductase التأثيرات الكبدية والعضلية:
- ارتفاع الترانس آميناز (ضرورة المراقبة في سياق المعالجة).
- آلام وضعف عضلي (تتطلب عيار الـ Creatine phosphokinase).
هذا وقد ذكرت بعض الاضطرابات الهضمية وكذلك حدوث أرق ويمنع استعمالها عند الحامل.
الـ Tiadenol:
ينقص من اصطناع الكوليستيرول الداخلي بتثبيط المراحل الأولى قبل الـ Mevalonate (آلية التأثير مجهولة).
يختلف بتركيبه الكيميائي عن بقية الأدوية الخافضة للدسم الدموية ويحدث قليلاً من التأثيرات غير المرغوبة في سياق استعماله.
Tiadenol
(Fonlipol)*
مضغوطة
3- زيادة تقويض الكوليستيرول:
تضم الأدوية التي تعمل على زيادة تقويض الكوليستيرول الآتي:
- الـ Cholestyramine:
هو الدواء الرئيس في هذه المجموعة وهو راتنج مبدل للشوارد، يخفض بشكل غير مباشر الكوليستيرول الدموي.
الكوليستيرول هو متماثر ذو وزن جزيئي مرتفع، يحمل مجموعات آمونيوم رباعية ويستعمل بشكل كلور، فيبادل شوارد الكلور بشوارد أخرى وبخاصة الحموض الصفراوية.
لا يمتص الكوليستيرامين من أنبوب الهضم فتأثيره ينحصر فقط في الأمعاء، يثبت الكوليستيرامين الحموض، وبخاصة الصفراوية ويطرح معها في البراز، فيلغي الحلقة المعوية الكبدية للحموض الصفراوية، وينقص من تراكيز الحموض الصفراوية في الخلايا الكبدية، مما يؤدي إلى تفعيل أنزيم الـ 7α – hydroxylase المسؤول عن تحويل الكوليستيرول إلى حموض صفراوية. هذا وبتسريع تقويض الكوليستيرول فإن الكوليستيرامين يحدث بشكل غير مباشر على زيادة مستقبلات الـ LDL في مستوى الكبد، مما يؤدي إلى تسرع في التقاط الـ LDL الدوراني، وبالتالي انخفاض في الكوليستيرول الدموي.
يحدث الكوليسترامين بعد عشرة أيام تقريباً من بدء العلاج به، انخفاضاً في الكوليستيرول بمعدل 20% وذلك نتيجة تناقص الـ LDL، ويتواكب تناقص الكوليستيرول بارتفاع (عابر) للـ TG، لذلك لا يستعمل الكوليستيرامين أبداً في فرط الـ TG الدموي.
يستعمل الكوليسترامين في فرط كوليستيرول الدم الصرف (زيادة الـ LDL) وفي علاج الحكة الناتجة عن تراكم الحموض الصفراوية في الدم عند المرضى الذين يشكون من انسداد صفراوي غير كامل.
تؤدي مشاركة الكوليسترامين مع مثبطات الـ HMG CoA reductase إلى تأثير تساندي أعظمي، يستفاد منه في المعالجة فرط كوليستيرول الدم الشديد.
Cholestyramine
(Questran)*
مسحوق
إن التأثيرات غير المرغوبة الأكثر تواتراً في سياق استعمال الكوليسترامين هي: الإمساك، تطبل البطن (غازات) وإسهالات دهنية، ويمكن مشاهدة فرط كلور الدم (الراتنج يحرر شوارد الكلور، التي تمتص من الأنبوب الهضمي)، إضافة لذلك فإن الكوليسترامين يثبت ويمنع من الامتصاص المعوي لجميع الأدوية ذات التفاعل الحامضي : (مدرات، مضادات الفيتامينت K، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، الفيتامينات K,E,D,A والتي يسهل امتصاصها بالأملاح الصفراوية). ويشكل عام يجب عدم استعمال الكوليسترامين بشكل متواقت مع أي دواء آخر، لذلك يباعد بين استعمال الدواء والكوليسترامين من 2 إلى 4 ساعات.
- الـ Fibrates:
تم صنع أول مركب من الفيبرات تجارياً عام 1965 وهو الـ Clofibrate، هو مشتق من حمض aryl-oxy-butyric، بعد ذلك تم صنع العديد من مشتقات الفيبرات والتي أطلق عليها أفراد الجيل الثاني وهي: الـ Gemfibrozil، الـ Fenofibrate، الـ Ciprofibrate، والـ Bezafihrate.
لا تزال آلية تأثيرات الفيبرات غير واضحة رغم قدم عهدها، وتأثيرها الرئيس ينتج من تفعيل الـ (LPL) Lipoproteine lipase المؤدي إلى تسريع إماهة الـ VLDL وكذلك الـ LDL وذكر أيضاً تثبيطها للـ HMG CoA reductase (غير مثبت سريرياً).
تنقص الفيبرات الكوليستيرول قليلاً، لكنها تؤدي إلى تناقص واضح في الـ TG الدموي وذلك بتأثيرها على الـ LDL ويؤدي استعمال الفيبرات عند مرضى يشكون من ارتفاع الـ VLDL، إلى تراجع الأورام الصفر Xanthomes (مخازن للدسم غير الوعائية) ويبدو أن الـ TG لا تلعب دوراً هاماً في تطور العصيدة.
تستعمل الفيبرات بشكل حموض أو استرات تماه إلى حموض (الشكل الوحيد الفعال) فترتبط ببروتينات البلاسما ويمكن أن تزيح مضادات الفيتامينات K من أماكن ارتباطها على المواقع الروتينية.
لقد تبين في دراسات سريرية (حالة – شاهد) أن الـ Clofibrate تستطيع أن تنقص تواتر احتشاء العضلة القلبية بنسبة 20%، لكنها تضاعف من نسبة حدوث الحصيات الصفراوية وتزيد من نسبة الوفيات (منشأ غير محدد).
Clofibrate
(Lipavlon)*
محفظة
Clofibride
(Lipenan)*
مضغوطة
Gemfibrozil
(Lipur)*
مضغوطة
Fenofibrate
(Lipantyl)*
مضغوطة
Cipofibrate
(Lipanor)*
محفظة
Bezafibrate
(Befizal)*
مضغوطة
يمكن أن تحدث الفيبرات في سياق استعمالها التأثيرات غير المرغوبة الآتية:
- هضمية: عسر هضم، تطبل بطن، زيادة الترانس آميناز، ضخامة كبد، حصيات صفراوية (زيادة خطر حدوث أورام كبدية تجريبياً).
- عضلية: تشنج عضلي، ضعف عضلي، ارتفاع الـ CPK.
- مختلفة: تعب، زيادة وزن، صلع.
هذا ويمنع استعمال الفيبرات عند الحامل.
- مشتقات حمض النيكوتيني:
يؤدي حمض النيكوتيني أو الفيتامين PP، بالمقادير الكبيرة إلى تناقص في الـ VLDL (تناقص في اصطناعها الكبدي) وتناقص ثانوي في الـ (LDL) مع زيادة في الـ (HDL).
يبدو أن تأثير حمض النيكوتيني واضح على الـ TG وعلى الـ Chol، لكن المقدار الكبير الضروري لفعالية، يؤدي إلى كثرة حدوث التأثيرات غير المرغوبة المزعجة (هبات حرارية...) وهذا ما حدد من استعماله...
أدوية أخرى خافضة لشحوم الدم المرتفعة:
هذه المجموعة ذات فعالية متواضعة وتضم:
الـ Heparine و الـ Heparinoides:
تتصف بخاصة تصفية المصول الحليبية، نتيجة تفعيل الـ (LPL).
الـ Benfluorex:
ينقص تجريبياً من امتصاص الأمعاء واصطناع الكبد للـ TG وللـ Chol، فعاليته السريرية ضئيلة.
ملاحظة: عندما يزداد تركيز الكوليستيرول في الصفراء، يزداد خطر تشكيل الحصيات في الطرق الصفراوية، فالأدوية الخافضة للدسم الدموية والتي تعمل على إطراح الكوليستيرول تزيد من خطر تشكل الحصيات.
يحمل حوالي 10% من الكهول ( في غياب أي معالجة بأدوية خافضة للدسم الدموية) حصيات صفراوية غير عرضية، عندما تؤدي هذه الحصيات إلى ضطرابات تؤدي إلى التهاب في المرارة، لا بد من محاولة إطراحها سواء دوائياً أو جراحياً أو عن طريق التفتيت.
يضاف إلى ما سبق من الأدوية الخافضة للدسم الدموية أن هناك أدوية تفيد في مجابهة تطور الآفات العصيدية، دون أن تطال بتأثيرها تراكيز الدسم الدموية، وذلك عن طريق تثبيط التفاعلات الجذرية ومنع تشكل الدسم غير الطبيعية (الـ LDL المؤكسدة) أو عن طريق انقاص تراكيز الـ Homocysteine البلاسمية وهي تضم مضادات التأكسد وخافضات الـ Homocysteine.
مضادات التأكسد:
إن مضادي التأكسد الرئيسين اللذين يثبطان التفاعلات الجذرية هما الفيتامين E و الـ Probucol.
- الفيتامين E أو Tocopherol α:
بينت الدراسات الإحصائية وجود تناسب عكسي بين تواتر الحوادث الوعائية، والتركيز البلاسمي للفيتامين E، لكن لم يؤكد تناقص نسبة الحوادث الوعائية بالمعالجة المطولة بالفيتامينات E.
Vitamine E
(Toco pherol)
(Ephynal)*
(Toco 500)*
مضغوطة
- الـ Probucol:
هو مشتق لـ butyl-hydroxy Toluene (مضاد التأكسد المعروف).
إن تأثير الـ Probucol الخافض للشحوم مهمل، يمكن أن يؤدي إلى تناقص خفيف في الـ LDL والـ HDL، ورغم ذلك يبدو أن للـ Probucol تأثيراً مضاداً للعصيدة الشريانية، الذي ينتج عن فعله التثبيطي للتفاعلات الجذرية المؤدي إلى أكسدة الـ LDL وتطور العصيدة.
يتراكم الـ probucol في النسج الشحمية ويبقى فيها طويلاً بعد وقف العلاج به. يمنع استعماله عند الحامل، ويجب منع الحمل عند اللواتي تستعمهل والاستمرار على منع الحمل حتى بعد وقف العلاج لعدة أشهر.
يمكن أن يحدث بعض التأثيرات غير المرغوبة، نتيجة استعمال الـ Probucol، إسهال، تطبل بطن، آلام بطنية، زيادة في الأيوزيناتو شلل، لا يملك الـ Probucol أي تأثير على الـ TG البلاسمية.
Probucol
(Lurselle)*
مضغوطة
* خافضات الـ Homycysteine في الدم:
وجد مؤخراً أن هناك علاقة تربط بين ارتفاع تركيز الـ Homotcysteine (الضعيف أو المعتدل)، وتواتر الحوادث القلبية الوعائية، ويعتقد بأن الـ Homocysteine بتلف الخلية الأندوتليالية بإنتاج الماء الأوكسجيني نتيجة التفاعلات الجذرية.
تلعب ثلاثة فيتامينات دوراً في استقلاب الـ Homocysteine (الفيتامين B6 و B12 وحمض الفوليك)، وبالتالي يمكن لها أن تنقص من تراكيزه.
فالفيتامين B6 بشكل Pyridoxal – phosphate يساعد على تقويض الـ Homocysteine، بينما الفيتامين B12 وحمض الفوليك يعملان على تحويله إلى Methionine.
ينصح العلاج بالفيتامين B6 أو حمض الفوليك أو الفيتامين B12 أو بالفيتامينات الثلاثة مجتمعة في فرط Homocysteine الدم (ضرورة وارد يومي معتدل من الفيتامين B6، بينما يستعمل كل من الفيتامين B12 وحمض الفوليك بشكل متقطع).
هذه المشاركة بالفيتامينات الثلاثة كما أشرنا تنقص من فرط الـ Homocysteine الدموي، لكنها لم تثبت فائدتها (إحصائياً) في إنقاص تواتر وخطورة الحوادث القلبية الوعائية كذلك في نسبة الوفيات.
